SURAT PERNYATAAN BPJS KESEHATAN

Pada hari ini, Rabu tanggal 30 November 2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DANILLA RAMADHINA DIVANIARY

Alamat : HAYAM WURUK SELATAN NO 23 SURABAYA
No. KTP : 3578045001990006
Unit : KCP PERTAMINA
Status : BINA BNI

Menerangkan bahwa sehubungan dengan pemberian fasilitas asuransi BPJS Kesehatan,

dengan ini saya menyatakan:

1. Bertanggung jawab atas sejumlah uang yang telah saya terima setiap bulan dari
Bank sebagai bantuan premi asuransi BPJS Kesehatan untuk kemudian saya setorkan
kepada BPJS Kesehatan.

2. Dalam hal saya tidak melakukan pembayaran premi asuransi BPJS Kesehatan yang
telah saya terima tersebut, maka saya bertanggung jawab atas segala risiko yang timbul
akibat tindakan tersebut.

Demikian saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dibuat atas kemauan sendiri, tanpa ada
paksaan, dan tidak ditarik kembali agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Segala akibat yang timbul atas pelaksanaan Surat Pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya, dan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk., dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul di kemudian hari.

Surat Pernyataan BPJS Kesehatan disampaikan dalam lampiran tersendiri yang menjadi satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian No. SBY/2.1/ /R tanggal
……………

Surabaya, 30 November 2022.

Yang membuat pernyataan,

( DANILLA RAMADHINA DIVANIARY )