Data Pribadi
Nomor Akun : 351950000027
Nama Lengkap : ANDI SISWANTO
NIK : 3519150604860003
Tempat/Tanggal Lahir : MADIUN / 1986-04-06
Data Rekening
Nama Bank : BRI
Atas Nama : ANDI SISWANTO
Nomor Rekening : 004501099842506
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan
Insentif yaitu:
Saya bersedia mengembalikan dana Bantuan Insentif yang saya terima secara penuh jika dikemudian hari
dinyatakan tidak memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan ini.
ANDI SISWANTO