Data Pribadi
Nama Lengkap : SANUJI AL MUTAJIB Nomor Akun :
NIK : 3604170906830002 360438000294
Tempat/Tanggal Lahir : SERANG / 1983-06-09
Data Rekening
Nama Bank : BANK SYARIAH INDONESIA (BSI)
Atas Nama : SANUJI ALMUTAJIB
Nomor Rekening : 7219616338
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan Insentif
yaitu:
Saya bersedia mengembalikan dana Bantuan Insentif yang saya terima secara penuh jika dikemudian hari dinyatakan
tidak memenuhi persyaratan sebagai penerima bantuan ini.
SANUJI AL MUTAJIB