TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR`AN (TPQ)

“ ASSIFA' “
Desa Gunungmulyo Kecamatan Sarang Kabupaten Rembang Kode Pos 59274

Nomor : 07./TPQ-TA/II/2024

Sifat : Penting

Lampiran : -

Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth. Kepala Kementerian Agama Kab. Rembang

Cq Kasi PD Pontren

Di tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : M.Daiman Abada

Jabatan : Kepala TPQ ASSIFA'

NSLPQ : (411233170840)

Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada Lembaga Pendidikan Keagamaan Islam yang
kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan Insentif Tahun Anggaran 2024 sebagai berikut :

No Nama Lengkap Alamat Lengkap Tempat, Tanggal Lahir NIK

Rembang
1 M.Daiman Abada 3317052006850003
Gunungmulyo 20-06-1985

Rembang
2 Wiwin 3317054705840003
Gunungmulyo 07-05-1984

9
Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang kami usulkan adalah :

1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat pernyataan;

2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan Pendidikan yang kami pimpin;
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Ijin Operasional dan Piagam Lembaga Pendidikan Keagamaan;

2. Berita Acara Pendataan (BAP) Emis Online Semester Genap Tahun Pelajaran 2022/2023
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Ustadz/Ustadzah yang masih berlaku
4. Fotocopy SK Mengajar Guru.
5. Surat Keterangan Aktif Mengajar
6. Fotocopy NPWP jika punya
7. Surat Pernyataan calon penerima bantuan insentif
8. Surat Pernyataan bersedia Mengembalikan Dana jika terbukti dobel;
9. Fotocopy Jadwal Mengajar.
10. Fotocopy Absensi guru.

Demikian usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan usulan Permohonan Bantuan
Insentif Ustadz/Ustadzah.

Sarang, 18 Januari 2024

TPQ ASSIFA'

M.Daiman Abada
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

(NPWP)

Sehubungan dengan persyaratan berkas proposal untuk dana bantuan insentif provinsi tahun anggaran
2024, saya yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

No. KTP :

Dengan ini menyatakan, bahwa pada saat ini saya tidak memiliki Nomor Wajib Wajib Pajak (NPWP).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda-tangani serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sarang. 18 Januari 2024

Yang Menyatakan

.............................................................
 SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM

TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M.Daiman Abada
Tempat, Tanggal Lahir : Rembang,20-06-1985
NIK : 3317052006850003
Nama Lembaga : TPQ ASSIFA'
Nomor Statistik : 411233170840
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Gunungmulyo RT08 RW03

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga tersebut di
atas;
2. Saya bersedia dan telah memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar
Keagamaan Islam Tahun 2024;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas
khususnya selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2024;
4. Tidak sedang menerima TPG/Honor Penyuluh Agama/Bantuan Insentif APBN.

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Sarang, 18 Januari 2024

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala TPQ Tarbiyatul Athfal

M.Daiman Abada __________________
 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR`AN (TPQ)

“ ASSIFA' "
Desa Gunungmulyo Kecamatan Sarang Kabupaten Rembang Kode Pos 59274

SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 007 /TPQ.TA/I/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.Daiman Abada

Jabatan : Kepala TPQ ASSIFA'

Kecamatan : Sarang

Alamat : Desa Gunungmulyo Rt 08 Rw 03 Kecamatan Sarang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Ustadz/Ustadzah di bawah ini :

N
Nama Lengkap Alamat Lengkap Tempat, Tanggal Lahir NIK
o

Gunungmulyo Rembang
1 M.Daiman Abada 3317052006850003
Rt 08/RW 02 20-06-1985

Gunungmulyo Rembang
2 Wiwin
Rt 08/Rw 02 07-05-1984 3317054705840003

4
5

Orang tersebut di atas benar-benar masih Aktif melaksanakan tugas sebagai Ustadz/Ustadzah di
Lembaga Keagamaan Taman Pendidikan Al Qur`an ASSIFA' ADesa Gunungmulyo Kecamatan
Sarang Kabupaten Rembang sampai dengan sekarang ini.

Demikian surat ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sarang, 18 Januari 2024

Kepala TPQ ASSIFA'

M. Daiman Abada
 PROPOSAL

BANTUAN INSENTIF GURU

TAMAN PENDIDIKAN AL QUR`AN (TPQ)

 Diajukan Oleh :

TPQ ASSIFA'

DESA GUNUNGMULYO KECAMATAN SARANG

KABUPATEN REMBANG JAWA TENGAH

TAHUN 2024
CATATAN
1. Absensi guru bulan Okttober — Desember 2023
2. SK guru fotocopy bukan tanda tangan dan stempel basah
3. Jadwal dan absensi difotocopy