YAYASAN RIYADUSSHOLIHIIN TUNJUNGMULI

PONDOK PESANTREN RIYADUS SHOLIHIN

Akta pendirian : 03 Tanggal 09 Pebruari 2009/ AHU-1379.AH.01.04.Tahun 2009
JL. Walulu-prako RT 002 RW 011 Tunjungmuli Karangmoncol Purbalingga 53355
081394974814 082134522471

Nomor : 002/PP.RS/I/2023 Purbalingga ,23 Januari 2023

Sifat : Penting
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Usulan Penerima Bantuan Insentif
Pengajar Pendidikan Keagamaan Tahun 2023

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Purbalingga

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : A Ma’ruf Abdul Hamid

Jabatan : Kepala
Satker : Pondok Pesantren Riyadus Sholihin

Bersama ini kami mengusulkan calon Penerima Bantuan Insentif Pengajar Pendidikan
Keagamaan Tahun 2023 yang sudah Kami Verifikasi dan Validasi sebagai berikut:

Data Usulan Insentif Hibah Pemrov Tahun 2023

Kuota Awal Lolos Jumlah Usulan Baru Total
NO Insentif Hibah Verivikasi Meninggal, Insentif Hibah Usulan Keterangan
Gubernur Penerima Tidak Aktif dan Tahun 2023 2023
Tahun 2022 2022 Tidak diusulkan
oleh Lembaga

1 3 3 0 0 3

Dengan ini, kami menyatakan sebenar-benarnya bahwa :

1. Data Penerima Bantuan Insentif Pengajar Pendidikan Keagamaan Tahun 2023
sudah Kami Verifikasi dan Validasi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.
2. Data Print Out Penerima Bantuan Insentif Pengajar Pendidikan Keagamaan
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 terlampir sudah kami paraf perlembarnya dan
kami tandatangani dan bersetempel.
3. Seluruh usulan Penerima Bantuan Insentif Pengajar Pendidikan Keagamaan
Tahun 2023 benar merupakan tenaga pengajar di lebaga kami dan sebagai
pertimbangan kami lampirkan :
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk;
b. Surat Keterangan Aktif Mengajar;
c. Jadwal mengajar dan Absensi kehadiran mengajar;
d. SK sebagai Ustadz/Ustadzah dari lembaga;
e. Foto Copy NPWP bagi yan punya;
f. Foto Copy SK/Piagam Ijin Operasional Lembaga;
g. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dan
h. BAP update data Emis Pontren Online per lembaga.

Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Bantuan Insentif
Pengajar Pendidikan Keagamaan Tahun 2023

Kepala

A Ma’ruf Abdul Hamid

 YAYASAN RIYADUSSHOLIHIIN TUNJUNGMULI
PONDOK PESANTREN RIYADUS SHOLIHIN
Akta pendirian : 03 Tanggal 09 Pebruari 2009/ AHU-1379.AH.01.04.Tahun 2009
JL. Walulu-prako RT 002 RW 011 Tunjungmuli Karangmoncol Purbalingga 53355
081394974814 082134522471

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR: 005/PP.RS/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A Ma’ruf Abdul Hamid
Alamat : Tunjungmuli RT 002 RW 011
Jabatan : Kepala Pon Pes Riyadus Sholihin
NS Lembaga : 510033030098
Menerangkan dengan sebenar benarnya bahwa :
No Nama Alamat TTL Pendid TMT
ikan
1 A Maruf Abdul Tunjungmuli Rt 002 Rw Purbalingga,07-08-1966 SMA 1-07-1993
Hamid 011

2 Khosingah Tunjungmuli Rt 002 Rw Purbalingga,24-07-1971 SMA 1-07-1993

011
3 A Mukhsin Irfangi Tunjungmuli Rt 002 Rw Kebumen, 11-08-1989 S2 1-07-2017
004

Merupakan Ustadz/ Ustadzah yang sampai sekarang tanggal 23 Januari 2023 masih aktif mengajar
pada Pon Pes Riyadus Sholihin Desa Tunjungmuli Kecamatan Karangmoncol Kabupaten
Purbalingga.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga, Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Pon Pes Riyadus Sholihin

A Ma’ruf Abdul Hamid

 SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A Ma’ruf Abdul Hamid
TTL : Purbalingga, 07-08-1966
NIK : 3303120708660001
Lembaga : Pon Pes Riyadus Sholihin
Nomor Statistik : 510033030098
Jabatan : Kepala
Alamat : Tunjungmuli Rt 002 Rw 011 Karangmoncol Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga tersebut di
atas;
2. Saya bersedia dan telah memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar Keagamaan
Islam Tahun 2023;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas khususnya
selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2023;
4. Tidak sedang menerima TPG/Honor Penyuluh Agama/Bantuan Insentif APBN.

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Purbalingga, Januari 2023

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala PP Riyadus Sholihin

A Ma’ruf Abdul Hamid A Ma’ruf Abdul Hamid

SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Khosingah
TTL : Purbalingga, 24-07-1971
NIK : 3303126407710001
Lembaga : Pon Pes Riyadus Sholihin
Nomor Statistik : 510033030098
Jabatan : Ustadzah
Alamat : Tunjungmuli Rt 002 Rw 011 Karangmoncol Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga tersebut di
atas;
2. Saya bersedia dan telah memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar Keagamaan
Islam Tahun 2023;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas khususnya
selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2023;
4. Tidak sedang menerima TPG/Honor Penyuluh Agama/Bantuan Insentif APBN.

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Purbalingga, Januari 2023

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala PP Riyadus Sholihin

A Ma’ruf Abdul Hamid Khosingah

SURAT PERNYATAAN
CALON PENERIMA BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A Mukhsin Irfangi
TTL : Kebumen, 11-08-1989
NIK : 3305021108890003
Lembaga : Pon Pes Riyadus Sholihin
Nomor Statistik : 510033030098
Jabatan : Ustadz
Alamat : Tunjungmuli Rt 002 Rw 004 Karangmoncol Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai ustadz/ustadzah pada lembaga tersebut di
atas;
2. Saya bersedia dan telah memenuhi syarat untuk menerima Bantuan Insentif Pengajar Keagamaan
Islam Tahun 2023;
3. Saya tidak akan mengundurkan diri dari tugas mengajar pada lembaga tersebut di atas khususnya
selama menerima bantuan Insentif Pengajar Keagamaan 2023;
4. Tidak sedang menerima TPG/Honor Penyuluh Agama/Bantuan Insentif APBN.

Apabila di kemudian hari, atas pernyataan saya ini terdapat hal yang tidak benar atau
mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Purbalingga, Januari 2023

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala PP Riyadus Sholihin

A Ma’ruf Abdul Hamid A Mukhsin Irfangi