SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Nurul Hajjah,A.Md.Keb
Tempat/Tgl.Lahir :Tanoh Anoe/ 06 Desember 1992
Alamat :Tanoh Anoe Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp : 0821-6508-2702

Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,

memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskesmas Jangka Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan
Pelatihan Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi
PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya
ini secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Materai
6.000

Ramli Yusuf
Nurul Hajjah,A.Md.Keb

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN
 Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Depi Yanti,A.Md.Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Awe Geutah/04 Juni 1992
Alamat :Awe Geutah Kecamatan Pesangan Siblah Krueng
Kabupaten Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp : 0852 6053 9556

Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,

memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskesmas Jangka Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan Pelatihan
Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya ini
secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Materai
6.000

Zulkifli
Depi Yanti,A.Md.Keb

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN
 Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ns.Reza Firdiansyah, S.Kep
Tempat/Tgl.Lahir :Lueng/04 Juli 1990
Alamat :Pante Ara Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesma Jangka
Hp : 0823 6673 3778

Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,

memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskesmas Jangka Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan
Pelatihan Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi
PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya
ini secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Materai
6.000

Rusli.AB
Ns.RezaFirdiansyah,S.Kep

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN
 Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Rahmi Yanti,A.Md.Keb
Tempat/Tgl.Lahir :Bireuen/ 15 Desember 1992
Alamat :Bugak Mesjid Kecamatan JangkaKabupatenBireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp :0853 5977 1481

Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,

memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskesmas Jangka Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan
Pelatihan Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi
PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya
ini secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali
Materai
6.000

M. Yusuf
Rahmi Yanti,A.Md.Keb

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
 Nama :Juliani,A.Md.Keb
Tempat/Tgl.Lahir :Bayu/25 Juli 1990
Alamat :Ruseb Ara Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp : 0822 7572 7330

Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,

memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskesmas Jangka Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan Pelatihan
Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya ini
secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Materai
6.000

Juaini
Juliani,A.Md.Keb

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Herawati, AMK
 Tempat/Tgl.Lahir :JangkaMesjid/19 November 1987
Alamat :Jangka Mesjid Kecamatan Jangka Kabupaten
Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp : 0823 6100 6600

Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,

memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10

Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu
kami perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013
tentang Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskesmas Jangka Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan Pelatihan
Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya ini
secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 20162016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Materai
6.000

Hamdi,S.pd
Herawati, AMK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Irfandi
Tempat/Tgl.Lahir :Alue Buya/15 April 1995
 Alamat :Alue Buya Pasie Kecamatan Jangka Kabupaten
Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp : 0813 7014 0227

Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,

memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskesmas Jangka Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan Pelatihan
Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya ini
secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Materai
6.000

Anwar Shaleh Irfandi

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sri Heppi Maryuni
Tempat/Tgl.Lahir : Bireuen/14 Maret 1983
Alamat :Bugak Mesjid Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp : 0852 7729 9024
 Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,
memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskesmas Jangka Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan Pelatihan
Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya ini
secara ikhlas.

Bireuen,03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Materai
6.000

Syafruddin Yusuf
Sri Heppi Maryuni

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Ratna Dewi
Tempat/Tgl.Lahir :Payacut/13 September 1985
Alamat :Payacut Kecamatan Peusangan Kabupaten Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp :0812 6417 1972
 Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,
memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskesmas Jangka Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan Pelatihan
Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya ini
secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Materai
6.000

Musauwari
Ratna Dewi

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :Agustina
Tempat/Tgl.Lahir :Pante Piyeue/ 21 Agustus 1983
Alamat :Babah Jurong Kecamatan Kutablang Kabupaten
Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp :0852 6263 8253
 Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,
memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskesmas Jangka Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan Pelatihan
Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya ini
secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali
Materai
6.000

MaimunIndallah
Agustina

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mimi Suheri,Amd.Kep
Tempat/Tgl.Lahir : Uteun Raya/25 November 1991
Alamat :Uteuen Raya Kecamatan Peusangan Selatan
Kabupaten Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp :0852 6054 1146

Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,

memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskesmas Jangka Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan Pelatihan
Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya ini
secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Materai
6.000

Abdul Manaf
Mimi Suheri, Amd.Kep

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Haryadi, Amd. Kep
Tempat/Tgl.Lahir :Jangka Keutapang/25 September 1991
Alamat :Jangka Keutapang Kecamatan Jangka Kabupaten
Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp : 0821 6413 2375
 Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,
memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskemsmas Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan Pelatihan
Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya ini
secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Materai
6.000

Muhammad
Haryadi, Amd. Kep

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Mansur Rivan, Amd. Kep
Tempat/Tgl.Lahir : Matang Sagoe/28 September 1989
Alamat : Matang Sagoe Kecamatan Peusangan Kabupaten
Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp :
 Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,
memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskemsmas Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
1. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan Pelatihan
Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
2. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
3. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi PNS.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya ini
secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Materai
6.000

Evan Zuhri
Mansur Rivan, Amd. Kep

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Munawar,AMK
Tempat/Tgl.Lahir : Lueng/27 Juni 1988
Alamat : Lueng Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp : 0812 6582 6757

Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,

memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
 Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskemsmas Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
5. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan Pelatihan
Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
6. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
7. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi PNS.
8. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya ini
secara ikhlas.

Bireuen, 03 November 2016

Menyetujui,
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali Materai
6.000

Nurjani
Munawar,AMK

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan November tahun Dua Ribu Enam Belas,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ellizar
Tempat/Tgl.Lahir : Pante Paku/ 01 Januari 1983
Alamat : Pante Paku Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jangka
Hp : 0853 7006 1153

Menurut PP Nomor 56/2012 Tentang Pengangkatan Tenaga Honorer menjadi PNS,

memperhatikan dan membaca surat Menteri Dalam Negeri No. 814.1/169/ SJ, Tanggal 10
Januari 2013 Tentang Larangan Penerimaan Pegawai Honorer dan Sejenisnya, lalu kami
perhatikan Surat Edaran Bupati Bireuen Nomor 800/568, Tanggal 07 Februari 2013 tentang
Penegasan Terhadap Larangan Pengangkatan Tenaga Honorer/Tenaga Bakti.
 Saat ini saya telah diterima sebagai Tenaga Bakti/Magang dan pelatihan kerja pada
UPTD Puskemsmas Kabupaten Bireuen.
Untuk maksud tersebut saat ini saya membuat Pernyataan Sebagai Berikut :
9. Saya siap bekerja walaupun dalam bentuk Tenaga Bakti / Magang dan Pelatihan
Kerja sesuai ketentuan yang berlaku ditempat saya bekerja.
10. Saya mematuhi dan melaksanakan pekerjaan yang dibebankan kepada saya
sesuai petunjuk ditempat saya bekerja.
11. Saya tidak menuntut apapun yang menyangkut dengan pelaksanaan
kepegawaian seperti mendapatkan Honor/Gaji dan tidak menuntut menjadi PNS.
12. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan
dari siapapun, saya bersedia diproses hukum jika melanggar pernyataan saya ini
secara ikhlas.

Menyetujui, Bireuen, 03 November 2016

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan
Materai
6.000

Muslem Ellizar

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jangka

Bukhari, SKM
NIP. 19681204 199101 100 1