SURAT PERNYATAAN BERSEDIA POTONG GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIANI OLYVIA SARI

NIP : 199208102023212005
KTP No : 6309065008920002
Pangkat / Golongan : IX
Instansi : Puskesmas Jaro

Dengan ini memberikan KUASA PENUH kepada BENDAHARAWAN/JURU BAYAR

(Instansi/Perusahaan DINAS KESEHATAN KAB.TABALONG) yang namanya tersebut
dibawah ini atau siapapun dan dimanapun yang melekat atas jabatannya dimana saya
ditugaskan, untuk melakukan pemotongan gaji saya setiap bulannya sebesar Rp.1.866.500 (Satu
juta delapan ratus enam puluh enam ribu lima rupiah) guna membayar angsuran Pinjaman /
Kredit atas nama saya di BPR Tabalong Bersinar kepada :

Nama : Herbanita Pinondang Sitinjak, A.MK

NIP : 198905182011012007
Jabatan : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Tabalong

Surat Kuasa ini berlaku selama Kredit saya masih berstatus Aktif dan selama saya masih
bekerja sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kontrak (PPPK) dilingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Tabalong.

Demikian Surat Pernyataan Bersedia Potong Gaji ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Uya,19 Juni 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Bendaharawan/Juru Bayar Peminjam
Dinas Kesahatan Kab.Tabalong

Materai
Rp 10.000,-

Herbanita Pinondang Sitinjak, A.MK ……………………………

NIP. 198905182011012007 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Jaro

………………………………………
NIP.
SURAT PERNYATAAN BENDAHARA/JURU BAYAR UNTUK MENYETORKAN KREDIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herbanita Pinondang Sitinjak, A.MK

NIP/NPK : 198905182011012007
Jabatan : Bendahara Dinas Kesehatan

Bendaharawan / Juru bayar Gaji pada (Instansi/Perusahaan DINAS KESEHATAN) berdasarkan

surat kuasa tanggal 19 Juni 2023 bersedia menyetorkan sejumlah uang sebesar Rp.1.866.500
(Satu juta delapan ratus enam puluh enam ribu lima rupiah) untuk pembayaran angsuran kredit
di BPR Tabalong Bersinar atas nama DIANI OLYVIA SARI.
Surat Pernyataan ini berlaku selama Kredit atas nama tersebut di atas masih berstatus Aktif dan
selama yang bersangkutan masih bekerja sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kontrak (PPPK) dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Tabalong.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan sadar dan
segala akibat hukum yang timbul dari surat pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab
saya.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Kepala Puskesmas Jaro Bendahara /Juru Bayar

Materai
Rp.10.000,-

………………………………. Herbanita Pinondang Sitinjak, A.MK

NIP. 198905182011012007
NIP. ………………………….

Menyetujui
PT. BPR Tabalong Bersinar Cabang Kelua

AHYAT NASRULLAH
Pimpinan Cabang
Lampiran : Lembar Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Kredit Pimpinan PT.BPR Tabalong Bersinar
Cabang Muara Uya
Di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIANI OLYVIA SARI

NIK : 6309065008920002
Nama Ibu Kandung : NURDINAH
Pekerjaan : KONTRAK P3K
Alamat : DESA MUARA UYA
Instansi : PUSKESMAS JARO
No Telpon/HP : 0823 5308 6133

Dengan ini mengajukan permohonan kredit kepada PT BPR Tabalong Bersinar KC Muara Uya
Sebesar : Rp. 43,000,000,- (Empat puluh Tiga juta rupiah)
Jangka Waktu : 26 Bulan
Tujuan Penggunaan : Konsumtif

Untuk pembayaran kredit tersebut,saya bersedia untuk dipotong gaji/pensiunan dari instansi
dimana saya bekerja/mendapat pensiun, bersedia dimintakan IDI/IDEP,serta saya bersedia
mematuhi ketentuan yang berlaku dan yang ditetapkan oleh BPR TABALONG BERSINAR KC.
MUARA UYA
Bersama ini pula saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Copy KTP Suami dan Istri
2. Copy Kartu Keluarga
3. Copy Buku Nikah
4. Copy Daftar Gaji & Tunjangan
5. Copy NPWP
6. Asli SK Kepegawaian
Muara Uya, 19 Juni 2023
Mengetahui, Pemohon,

IRWAN NASRULLAH DIANI OLYVIA SARI

(Suami Pemohon)

Telah dicatat oleh PT.BPR Tabalong Bersinar No Reg : ………………..

Petugas yang menerima :
Nama Terang : M. RAHMADANI
Paraf :……………………