SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI ANDONO

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 26 Juni 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP / Pasport : 1610032606920004
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja
Kabupaten Ogan Ilir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditanda tangani, saya menyatakan bahwa jumlah,
gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah) per bulan.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
tindakan hukum yang diambil pemerintah baik secara perdata maupun pidana.

Palembang, …………………….2019
Mengetahui Yang membuat Pernyataan
Lurah Tanjung Raja

Materi 6000

NAZARUDDIN, S.Sos ANDI ANDONO

NIP. 19620121 198410 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI ANDONO

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 26 Juni 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP / Pasport : 1610032606920004
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja
Kabupaten Ogan Ilir

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki NPWP kurang dari 1 (satu)tahun pada saat pengajuan KPR bersubsidi maka
sayabelum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) pajak penghasilan (PPH) orang Pribadi sebagai
salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR bersubsidi sebagaimana telah ditatur oleh perturan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan SPT Tahunan berikutnya setalah akad kredit KPR bersubsidi kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsokuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat atau tidak
menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR bersubsidi kepada Bank BTN.

Demikain surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Palembang, …………………….2019
Yang membuat Pernyataan

Materi 6000

ANDI ANDONO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ANDI ANDONO

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 26 Juni 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP / Pasport : 1610032606920004
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja
Kabupaten Ogan Ilir

Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat RI No. 20/PRT/M/2014 dan No. 21/PRT/M/2014 tanggal dan Nomor
26/PRT/M/2016 tanggal 15 Juli 2016
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Sejahtera;
- tidak memiliki rumah;
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun sebagai tempat
tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera
susundengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pekerjaan
Umum Dan Perumahan Rakyat RI No. 20/PRT/M/2014 dan No. 21/PRT/M/2014 tanggal 10 Desember 2014.
- tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas likuiditas
pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan memberikan
kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR Sejahtera FLPP dan/atau merubah menjadi KPR Non-Subsidi,
setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR Sejahtera dari pihak yang berwenang.
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya
lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang…………………2019

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai

secukupn
ya
(YUNI RUSNITA) (ANDI ANDONO)

Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang Palembang

SABKI
MCLU Head
 STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka saya yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama : ANDI ANDONO
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 26 Juni 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP / Pasport : 1610032606920004
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja
Kabupaten Ogan Ilir

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang Palembang untuk
melakukan Pemindahbukuan Pencairan Dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai Rp. 1.000.000 (Satu Juta Rupiah)
untuk digunakan sebagai Pengurangan Pokok Kredit atau pembayaran kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera*)
kepada :
Nama Pengembang : PT. ALAM PERMAI
No. Rekening : ...................................................
Rekening Atas Nama : ...................................................
BTN : (KC/KCP/KANKAS)

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa ada paksaan dari Pihak manapun akibat apapun yang mungkin timbul
dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk berdasarkan Standing Instruction ini adalah
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Palembang, 2019
Menyetujui Yang membuat Standing Instruction
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
Kantor Cabang Palembang

SABKI ANDI ANDONO

MCLU Head
 SURAT PERNYATAAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI ANDONO

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 26 Juni 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP / Pasport : 1610032606920004
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja
Kabupaten Ogan Ilir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini dibuat, saya tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
tindakan hukum yang diambil pemerintah baik secara perdata maupun pidana.

Palembang, …………………….2019
Mengetahui Yang membuat Pernyataan
Lurah Tanjung Raja

Materi 6000

NAZARUDDIN, S.Sos ANDI ANDONO

NIP. 19620121 198410 1 001
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI ANDONO

Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 26 Juni 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP / Pasport : 1610032606920004
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja
Kabupaten Ogan Ilir

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditanda tangani, saya menyatakan bahwa jumlah,
gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah) per bulan.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
tindakan hukum yang diambil pemerintah baik secara perdata maupun pidana.

Palembang, …………………….2019
Mengetahui Yang membuat Pernyataan
Lurah Tanjung Raja

Materi 6000

NAZARUDDIN, S.Sos ANDI ANDONO

NIP. 19620121 198410 1 001
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ANDI ANDONO
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 26 Juni 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP / Pasport : 1610032606920004
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir
Selaku Pemohon

2. Nama : YUNI RUSNITA

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Raja, 08 Januari 1993
Pekerjaan : Mengurus Ramah Tangga
No. KTP/NIK : 1610034801930003
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir
Selaku suami/istri Pemohon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata perbulan sebesar Rp. 5.000.000 (Lima Juta
Rupiah) per bulan.
2. Saya dan (Istri/suami) tidak memiliki rumah.
3. Saya dan (Istri/suami) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
4. Saya (Pemohon) membeli rumah subsidi selesih bunga (SSB)/Subsidi selisih Margin (SSM)/Susun dengan harga RP.
130.000.000 (Saratus tiga Puluh juta rupiah).
5. Saya (Pemohon) membeli rumah subsidi Selisih Bunga (SSB) / Subsidi Selisih Margin (SSM)/Susun sebagai tempat
tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurung waktu paling lambat 1 (Satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan (Istri/Suami) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, menjual belikan atau memindahtangankan dengan
bentuk perbuatan hukum apabila, kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (Lima) tahun untuk rumah tapak:
b. Penghunian telah melampaui 20 (Dua Puluh) tahun untuk rumah susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan atau
d. Meninggal dunia (Pewarisan) atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit dan pembiayaan bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyarata yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk memperoleh Fasilitas likuiditas
pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
8. Saya (Pemohon) menyatakan membeli Rumah Subsidi Selisih Bunga (SSB)/Subsidi Selisih Margin (SSM)/Satuan Rumah
sejahtera susunan dengan harga jual tidak melebihi batasan harga jual yang ditetapkan dalam surat keputusan Menteri.
9. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan
kemudahan dan atau bantuan pembiayaan perumahan yang saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peratuan perundah-undangan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, …………………………2019
Menyetujui Yang membuat pernyataan

( YUNI RUSNITA) (ANDI ANDONO)

Keterangan
*) pilih salah satu
 SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ANDI ANDONO
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 26 Juni 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP / Pasport : 1610032606920004
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir
Selaku Pemohon

2. Nama : YUNI RUSNITA

Tempat/Tgl Lahir : Tanjung Raja, 08 Januari 1993
Pekerjaan : Mengurus Ramah Tangga
No. KTP/NIK : 1610034801930003
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir
Selaku suami/istri Pemohon
Selaku suami/istri Pemohon

Menyatakan sebagai hal-hal sebagai berikut:

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum memutuskan untuk membeli
1 (satu) unit rumah subsidi selesih bunga (SSB)/Subsidi selisih Margin (SSM)/Satuan Rumah Sejahtera Susun*) dari
pengembang/developer PT. ALAM PERMAI.
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi rumah subsidi selesih bunga (SSB)/Subsidi selisih Margin
(SSM)/Satuan Rumah Sejahtera Susun*) dengan kondisi prasarana, sarana dan utilitas (PSU) dengan rincian sebagai
berikut:
a. Telah ada keterangan PLN untuk menyediakan pasokan listri atau bukti pembayaran biaya penyambungan listi dari
PLN dan tesedianya sumber listrik lainnyal;
b. Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
c. Seluruh/dainase lingkungan telah digali.
3. Saya tidak akan mengaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban pembayaran angsuran KPR
subsidi selesih bunga (SSB)/Subsidi selisih Margin (SSM)/Susun*)
4. Saya mengetahui dan bersedia menerima kondisi jalan lingkungan dan atau listik sebelum membeli 1 (satu) unit rumah
subsidi selesih bunga (SSB)/Subsidi selisih Margin (SSM)/Satuan Rumah Sejahtera susun*) dari pengembang/develpver
PT. ALAM PERMAI.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 4 April 2016

Menyetujui, Palembang,
Yang Membuat Pernyataan,

(YUNI RUSNITA) (ANDI ANDONO)

Nama Suami/istri* Nama Pemohon

*)pilih salah satu

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH SUBSIDI SELISIH BUNGA (SSB)/SUBSIDI SELISIH MARGIN (SSM)
SATUAN RUMAH SEJAHTERA SUSUN*)
Nomor :

Pada tanggal................

Telah dilakukan serah terima

PT. ALAM PERMAI (selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”)

Kepada
Nama : ANDI ANDONO
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir
No. Telp :
(Selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”)

Berdasarkan PPJB/AJB .................. No............... Tanggal ;

Atas 1 (Satu) unit rumah Rumah Subsidi Selisih Bunga (Ssb)/Subsidi Selisih Margin (Ssm)/Satuan Rumah Sejahtera Susun*)
pada lokasi sebagai berikut :
1. Nama Perumahan / Tower : GRIYA ALAM LESTARI I
2. Lantai/No Unit : Bloik B No. 04
3. Luas Lantai Bersih (Netto) : 91 M2
4. Alamat : Desa Belanti Kec. Tanjung Raja
5. Kota/Kabupaten/Provinsi : Kabupaten Ogan Ilir Prov. Sumatera Selatan

Adapun serah terima atas objek serah terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. .............................
2. .............................

PIHAK PERTAMA / KUASA PIHAK KEDUA

PT. ALAM PERMAI

RITA MARLINA ANDI ANDONO

Direktur

*)pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RITA MARLINA
No. KTP : 161003630373002
Alamat Kantor/Telp : Jln. Lintas Timur Sumatera Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir/0813 6865 5179
Jabatan : Direktur/Direktur Utama
Selaku Pengembang pada Proyek Perumahan Griya Alam Lestari 1

Menyatakan hal -hal sebagai berikut

1. Bahwa rumah yang di jual oleh PT ALAM PERMAI dan diserah terimakan kepada debitur Bank BTN pada saat akad kredit
adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan
bangunan sesuai dengan ketentuan pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini di tanda tangani ,PT. ALAM PERMAI telah menyerahkan bukti pembayaran biaya
penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah di lakukan pengerasan badan jalan dan berfungsi.
3. Bahwa PT. ALAM PERMAI bersedia menyelesaikan jalan lingkungan 3 (tiga) bulan sejak perjanjian kredit /akad
pembiayaan KPR Bersubsidi.
4. Bahwa PT. ALAM PERMAI bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa dana yang di tahan (dana
retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1. Dana yang di tahan untuk setiap debitur/unit rumah,berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan lingkungan yang
belum terselesaikan.
4.2. Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian (appraisal) Bank BTN.
4.3. Dana yang di tahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah yang jalan
lingkungan belum terselesaikan
5. Bahwa hal PT. ALAM PERMAI tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimna dimaksud butir 3 di atas, maka bersedia
dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di atas di gunakan oleh Bank BTN untuk memastikan
kewajiban penyelesaian jalan lingkungan sesuai dengan ketentuan pemerintah yang berlaku.

Surat pernyatan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Bank BTN Kantor Cabang
Kendari tentang penyediaan dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor ............................................................
Tanggal.........................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai peraturan pemerintah dan perundang-
undang yang berlaku.

Palembang, ………………………..2019
Yang membuat tanda tangan

RITA MARLINA
( Direktur/Direktur Utama )
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth,
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jendral Pembiayaan Perumahan
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No.1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal :Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka(SBUM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANDI ANDONO
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 26 Juni 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP / Pasport : 1610032606920004
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja
Kabupaten Ogan Ilir

Mengajukan Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembeli rumah sejahtera tapak dengan keterangan sebagai
berikut:

Nama Pengembang : PT. ALAM PERMAI

Alamat Rumah Yang Dibeli : Griya Alam Lestari 1
Desa Belanti Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir Prov. Sumatera Selatan

Harga Jual Rumah : Rp. 130.000.000

Besaran Uang Muka : Rp. 1.000.000
Bank Pelaksana : Bang BTN Kantor Cabang Palembang

Sebagai pertimbangan, ini kami Lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang muka pembelian
Rumah Subsidi Selisih Bunga (SSB)/Subsidi Selisih Margin (SSM)/Satuan Rumah Sejahtera Susun*)
yang disetujui oleh Pihak Bank BTN.

Dengan surat permohonan ini saya menyatakan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar yang mengatur subsidi
bantuan uang muka. Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan ketentuan pemerintah tersebut diatas yang
mengakibatkan pemerintah mencabut semua kemudahan dan subsidi terkait kemudahan dalam perolehan rumah, saya
bersedia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah
Saya terima tersebut.

Demikian kami sampaikan,atas perhatianya kami ucakan terima kasih.

Palembang ……………………………2019

ANDI ANDONO
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI ANDONO
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Raja, 26 Juni 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP / Pasport : 1610032606920004
Alamat : LK. II Rt. 03 Kelurahan Tanjung Raja Kec. Tanjung Raja
Kabupaten Ogan Ilir

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. 1.000.000 (Satu Juta Rupiah)
dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. 6.000.000 (Enam Juta Rupiah) untuk pembelian Rumah
Subsidi Selisih Bunga (SSB)/Subsidi Selisih Margin (SSM) menggunakan dana saya sendiri.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palembang, ………………..2019
Menyetujui Pemohon

RITA MARLINA ANDI ANDONO

Direktur/Direktur Utama