LAMPIRAN IIa

(MBR Berpenghasilan tetap)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : KHADIJAH HAMID

Tempat/tgl lahir : LEWOTALA, 17 AGUSTUS 1977
Pekerjaan : GURU
No. KTP/Passport : 5313055708770001
Alamat : WANGATOA UTARA BARAT RT/RW 036/012 KEL.SELANDORO KEC. NUBATUKAN

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan bahwa jumlah
gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. ......................(.......................) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian
hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
Kup
ang,...............................2023
Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan)* ( KHADIJAH HAMID )

*diberikan cap perusahaan/instansi

LAMPIRAN IIb

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : KHADIJAH HAMID

Tempat/tgl lahir : LEWOTALA, 17 AGUSTUS 1977
Pekerjaan : GURU
No. KTP : 5313055708770001
Alamat : WANGATOA UTARA BARA WANGATOA UTARA BARAT RT/RW 036/012
KEL.SELANDORO KEC.NUBATUKAN

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Perusahaan/Instansi Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan)* ( KHADIJAH HAMID )

*diberikan cap perusahaan/instansi/Kepala Desa/Lurah

Lampiran VI
Memo SMD No. 3254 /M/SMD/PPD/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022
Perihal Ketentuan Realisasi KPR Sejahtera FLPP Tahun 2023

SURAT PENYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : KHADIJAH HAMID

Tempat/Tanggal Lahir : LEWOTALA, 17 AGUSTUS 1977
Pekerjaan : GURU
No. KTP/NIK : 5313055708770001
Alamat : WANGATOA UTARA BARAT RT/RW 036/012 KEL.SELANDORO KEC.
NUBATUKAN
Selaku Pemohon.

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri* pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata – rata *) per bulan sebesar Rp.
………………………..,- (……………………..)
2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR
Bersubsidi.
3. Saya dan ( istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari
pemerintah terkait kredit/pembiayaan perumahan dari pemerintah terkait kredit/pembiayaan kepemilikan
rumah dan pembangunan Rumah Swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp.168.000.000,-
(Seratus Enam Puluh Delapan Juta Rupiah) dari PT.Sahabat Pasaraya Citramodern
5. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal
saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjualbelikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. meninggal dunia (pewarisan); atau
e. untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh subsidi
 adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.

8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh dana kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan yang telah diperoleh
melalui Bank BTN dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kupang, …………………….. 2023

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(…………………………. ) ( KHADIJAH HAMID )

NamaLengkapSuami/Istr* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah*
……………………………….

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

*) coret salah yang tidak perlu

Lampiran VII
Memo SMD No. 3254 /M/SMD/PPD/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022
Perihal Ketentuan Realisasi KPR Sejahtera FLPP Tahun 2023

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT PPH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : KHADIJAH HAMID
No. KTP : 5313055708770001
Tempat, Tanggal Lahir : LEWOTALA, 17 AGUSTUS 1977
Pekerjaan : GURU
Alamat : WANGATOA UTARA BARAT RT/RW 036/012 KEL.SELANDORO KEC.
NUBATUKAN
:
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa dikarenakan saya memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) kurang dari 1 (satu) tahun pada saat
pengajuan KPR Bersubsidi BTN, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan
(SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR
Bersubsidi BTN sebagaimana telah diatur pada ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi BTN kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat
dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi
kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Kupang, …………………….. 2023

Materai
Rp. 10.000,-

( KHADIJAH HAMID )
Nama Lengkap
Lampiran VIII
Memo SMD No. 3254 /M/SMD/PPD/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022
Perihal Ketentuan Realisasi KPR Sejahtera FLPP Tahun 2023

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH UMUM TAPAK
No :………………………………………
Berdasarkan PPJB/AJB*) No. ........... Tanggal : ....... ..................... 2023 telah dilakukan serah terima pada tanggal
....... ..................... 2023 dari Pengembang (Chandra Sentosa), selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;
Kepada pembeli:
1. Nama : KHADIJAH HAMID
2. NIK : 5313055708770001
3. Alamat : WANGATOA UTARA BARAT RT/RW 036/012 KEL.SELANDORO KEC.
NUBATUKAN
4. Nomor Telp./HP : 081338865030
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut:
1. Nama Perumahan : Sentosa Regency
2. No. Rumah :
3. Luas Tanah dan Lantai Rumah : 36m Dan 1 Lantai
4. Alamat :Kel Penkase Oeleta Kec Alak Kota Kupang Provinsi NTT
Kota/Kabupaten/Provinsi : Kota Kupang Provinsi NTT
Selanjutnya disebut “Obyek Serah Terima”
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pihak Pihak Kedua

Pertama/Kuasa*,
PT.Bumi Saudara Lestari
(Pengembang)

(Chandra Sentosa) ( ………………………………

Nama Lengkap, Jabatan dan )
Stempel Nama Lengkap

*) coret yang tidak perlu

Lampiran XI
Memo SMD No. 3254 /M/SMD/PPD/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022
Perihal Ketentuan Realisasi KPR Sejahtera FLPP Tahun 2023

SURAT PERNYATAAN PENGHUNIAN RUMAH UMUM BERSUBSIDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : KHADIJAH HAMID
No. KTP : 5313055708770001
Tempat, Tanggal Lahir : LEWOTALA, 17 AGUSTUS 1977
Pekerjaan : GURU
Alamat : WANGATOA UTARA BARAT RT/RW 036/012 KEL.SELANDORO KEC.
NUBATUKAN

Selaku Debitur KPR Bersubsidi BTN menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Saya menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Bersubsidi;
- saya dan istri/suami*) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami*) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah umum tapak atau sarusun umum sebagai tempat tinggal
dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah umum tapak atau sarusun umum
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR
Bersubsidi BTN adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan
memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR Bersubsidi BTN dan/atau
mengubah menjadi KPR BTN Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian
KPR Bersubsidi dari pihak yang berwenang.
5. Saya bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan,
dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, Kupang, …………………….. 2023

Materai
Rp. 10.000,-

(……………………….. ) ( KHADIJAH HAMID )

NamaLengkapSuami/Istr* Nama Lengkap Debitur
Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG KUPANG
*) coret yang tidak perlu
Lampiran XII
Memo SMD No. 3254 /M/SMD/PPD/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022
Perihal Ketentuan Realisasi KPR Sejahtera FLPP Tahun 2023

SURAT KUASA PENDEBETAN DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : KHADIJAH HAMID
No. KTP : 5313055708770001
Tempat, Tanggal Lahir : LEWOTALA, 17 AGUSTUS 1977
Pekerjaan : LEWOTALA, 17 AGUSTUS 1977
Alamat : WANGATOA UTARA BARAT RT/RW 036/012 KEL.SELANDORO KEC.
NUBATUKAN
:
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk., berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang
dalam hal ini diwakili oleh Galeh Umar Abdillah selaku CLUH di PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
Kantor Cabang Kupang Selanjutanya disebut “Penerima Kuasa”.
dengan ini Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan pendebetan dana
pada Nomor Rekening Tabungan Pemberi Kuasa dengan nomor : ...................................... atas
nama ................................. atas biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul
atas penghentian KPR Bersubsidi BTN yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang tidak benar
dan/atau tidak dipenuhi dalam proses pengajuan dan pelaksanaan KPR Bersubsidi BTN.
Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-
sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun
juga.

PENERIMA KUASA Kupang, …………………….. 2023

PT. BANK TABUNGAN NEGARA PEMBERI KUASA
(PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG KUPANG
Materai
Rp. 10.000,-

( ………………………………. ) ( KHADIJAH HAMID )

Nama Lengkap, Jabatan Nama Lengkap Debitur
LAMPIRAN XIII
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Chandra Sentosa

No. KTP : 5371041506800001
Alamat Kantor/Telp : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT Sahabat Pasaraya Citramodern
selaku pengembang pada proyek perumahan Sentosa Regency

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT Sahabat Pasaraya Citramodern dan diserah terimakan kepada
debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi persyaratan
teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT Sahabat Pasaraya Citramodern telah menyerahkan
bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan perkerasan badan
jalan dan berfungsi.
3. Bahwa PT Sahabat Pasaraya Citramodern bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga)
bulan sejak perjanjian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi
4. Bahwa PT Sahabat Pasaraya Citramodern bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa
dana yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan
lingkungan yang belum terselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian ( appraisal) Bank BTN.
4.3 Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah yang
jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT Sahabat Pasaraya Citramodern. tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana dimaksud
butir 3 di atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di atas digunakan
oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan dengan sesuai dengan ketentuan
Pemerintah yang berlaku.

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN
Kantor Cabang Kupang tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor……………………………….
tanggal ………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku.
Kupang,............................2023
Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

Chandra Sentosa)
Direktur
*) nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan
 Untuk Yang
Form 1.1 Belum Menikah
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya tidak sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit atau
pembiayaan pemilikan properti, kredit atau pembiayaan konsumsi beragun properti dari PT. Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk, dan/atau Bank lain.
2. Saya memahami, mengerti, dan menyetujui segala ketentuan yang berlaku pada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
atas ketentuan :
a) Bahwa Maksimal Kredit (plafond) dan Jangka Waktu kredit adalah merupakan keputusan dari pihak Bank yang
diberikan berdasarkan atas verifikasi dan perhitungan dari data penghasilan dan kelayakan biaya hidup yang
disampaikan.
b) Bahwa suku bunga yang tercantum di dalam Perjanjian Kredit bersifat fluktuatif dimana dapat berubah setiap saat
sesuai dengan suku bunga yang ditentukan oleh pihak manajemen PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
c) Bahwa angsuran yang tercantum di dalam Perjanjian Kredit adalah merupakan jumlah kewajiban debitur yang setiap
bulan harus disetor ke rekening debitur dan bersifat fluktuatif.
d) Bahwa saya telah memahami mengenai ketentuan suku bunga berjalan yang akan ditagihkan bersamaan dengan
angsuran bulan kedua sebesar hitungan bunga berjalan dari tanggal efektif akad kredit ke akhir bulan yang
bersangkutan.
e) Bahwa saya selaku debitur telah mengetahui secara benar kondisi bangunan saat ini sebelum dilakukan akad kredit
dan bersedia untuk melakukan Akad Kredit dengan kondisi bangunan belum selesai 100% atas bangunan yang saya
beli di perumahan ini.
f) Bahwa saya selaku debitur tidak akan mengkaitkan kewajiban pembayaran angsuran setiap bulan dengan kondisi
bangunan rumah, fasilitas Listrik dan Air bersih serta sarana dan prasarana lainnya yang belum dapat digunakan
100% terhadap rumah yang saya beli tersebut.
g) Bahwa biaya proses sebagaimana yang tercantum dalam surat persetujuan Bank (SP3K) telah disetorkan ke dalam
rekening tabungan Bank BTN.

Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembiayaan sesuai dengan
ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013, dan bersedia menerima sanksi apabila
pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kupang, …………………2023
Pemberi Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

(……………………………………………..)
 Pemohon

Untuk Yang
Menikah
Form 1.2
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama;
Nama :
Alamat :
No. KTP :
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;
Para Pihak adalah suami-istri menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Tidak sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit atau pembiayaan
pemilikan properti, kredit atau pembiayaan konsumsi beragun properti dari PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk,
dan/atau Bank lain.
2. Terdapat/TidakTerdapat* Perjanjian Pisah Harta antara suami dan istri yang telah dilegalisasi oleh Notaris(terlampir)
3. Saya memahami, mengerti, dan menyetujui segala ketentuan yang berlaku pada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
atas ketentuan :
a) Bahwa Maksimal Kredit (plafond) dan Jangka Waktu kredit adalah merupakan keputusan dari pihak Bank yang
diberikan berdasarkan atas verifikasi dan perhitungan dari data penghasilan dan kelayakan biaya hidup yang
disampaikan.
b) Bahwa suku bunga yang tercantum di dalam Perjanjian Kredit bersifat fluktuatif dimana dapat berubah setiap saat
sesuai dengan suku bunga yang ditentukan oleh pihak manajemen PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
c) Bahwa angsuran yang tercantum di dalam Perjanjian Kredit adalah merupakan jumlah kewajiban debitur yang setiap
bulan harus disetor ke rekening debitur dan bersifat fluktuatif.
d) Bahwa saya telah memahami mengenai ketentuan suku bunga berjalan yang akan ditagihkan bersamaan dengan
angsuran bulan kedua sebesar hitungan bunga berjalan dari tanggal efektif akad kredit ke akhir bulan yang
bersangkutan.
e) Bahwa saya selaku debitur telah mengetahui secara benar kondisi bangunan saat ini sebelum dilakukan akad kredit
dan bersedia untuk melakukan Akad Kredit dengan kondisi bangunan belum selesai 100% atas bangunan yang saya
beli di perumahan ini.
f) Bahwa saya selaku debitur tidak akan mengkaitkan kewajiban pembayaran angsuran setiap bulan dengan kondisi
bangunan rumah, fasilitas Listrik dan Air bersih serta sarana dan prasarana lainnya yang belum dapat digunakan
100% terhadap rumah yang saya beli tersebut.
g) Bahwa biaya proses sebagaimana yang tercantum dalam surat persetujuan Bank (SP3K) telah disetorkan ke dalam
rekening tabungan Bank BTN.
Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembiayaan sesuai dengan
ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013, dan bersedia menerima sanksi apabila
pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kupang, ……………………2023
Pemberi Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

 (………………………………..) (……………………………..)
Pemohon Suami / Istri

*) coret yang tidak perlu

SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No. 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHADIJAH HAMID

Tempat/Tgl Lahir : LEWOTALA, 17 AGUSTUS 1977
Pekerjaan : GURU
No. KTP : 5313055708770001
Alamat : WANGATOA UTARA BARAT RT/RW 036/012 KEL.SELANDORO KEC. NUBATUKAN

Mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan keterangan
sebagai berikut :

Nama Pengembang : PT Sahabat Pasaraya Citramodern

Alamat Rumah Yang Dibeli : Kel Penkase Oeleta Kec Alak Kota Kupang Provinsi NTT
Harga Jual Rumah : Rp. 168.000.000
Besaran Uang Muka : Rp.
Bank Pelaksana : Bank BTN Cabang Kupang

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang muka
pembelian Rumah Sejahtera Tapak yang disetujui oleh PT Sahabat Pasaraya Citramodern *)

Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka. Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan ketentuan Pemerintah
tersebut di atas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan subsidi terkait kemudahan dalam
perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya terima tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kupang,…………… 2023
 (…………………………)

*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang dan nama perusahaan/pengembang

SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KHADIJAH HAMID

Tempat/Tgl Lahir : LEWOTALA, 17 AGUSTUS 1977
Pekerjaan : GURU
No. KTP : 5313055708770001
Alamat : WANGATOA UTARA BARAT RT/RW 036/012 KEL.SELANDORO KEC. NUBATUKAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. ………..
(…………………..) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. 4.000.000,00 (Empat Juta rupiah)
untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada:

Nama Pengembang : PT Sahabat Pasaraya Citramodern

Alamat Rumah Yang Dibeli : Kel Penkase Oeleta Kec Alak Kota Kupang Provinsi NTT
Harga Jual Rumah : Rp. 168.000.000
Besaran Uang Muka : Rp.
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang Kupang

Jika permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak disetujui, maka saya bersedia untuk membayar
kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera tapak menggunakan dana sendiri.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Kupang, ……………..2023

Menyetujui Pemohon
(Jabatan yang mewakili pengembang)

Materai 10.000

(CHANDRA SENTOSA) ( KHADIJAH HAMID )

*) Ttd dan Cap Perusahaan

 STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan umum dan Perumahan Rakyat, maka saya yang
bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini member kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang Kupang untuk
melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) Senilai Rp. 4.000.000,- (Empat
Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau pembayaran kekurangan uang muka pembelian
rumah sejahtera *), kepada :

Nama Pengembang : PT Sahabat Pasaraya Citramodern

No. Rekening : 0002201300003499
Rekening Atas Nama : PT Sahabat Pasaraya Citramodern
BTN : Bank BTN Kantor Cabang Kupang

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Akibat apapun yang
mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, berdasarkan
Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Kupang, …………… 2023

Menyetujui Yang Membuat Standing Instruction

PT . Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
Kantor Cabang Kupang

Materai 10.000

(……………………………)

*) Pilih salah satu