Lampiran : 3a

NOSE :
PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk
Tanggal :
UNIT KERJA :KC PEKANBARU SUDIRMAN

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditantangani,
saya menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok/pendapatan bersih* )/upah rata-rata*) saya
adalah sebesar Rp. ..................,- (.......................................................) per bulan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan maupun KPR Sejahtera Tapak yang
saya terima.

Pekanbaru,.................
Mengetahui:
Pimpinan Instansi tempat bekerja,
Yang Membuat Pernyataan,
(Kepala Desa/Lurah)*)
Materai

secukupnya

(....................................) (Nama pemohon)

Nama Lengkap dan Jabatan

*) Untuk debitur berpenghasilan tidak tetap

 Lampiran : 3b
PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk NOSE :
Tanggal :
UNIT KERJA :KC PEKANBARU SUDIRMAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Sampai dengan surat keterangan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah yang
perolehannya melalui cara apapun tidak terbatas dengan kredit/pembiayaan perumahan bersubsidi
atau tidak bersubsidi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan dengan
semestinya.

......................,.........................................
Kepala Desa/Lurah atau Pejabat
Yang Berwenang Pada Instansi
Tempat Bekerja*

(..........................................................)
Nama Lengkap

*)coret yang tidak perlu

 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk Lampiran : 4a
NOSE :
UNIT KERJA : KC PEKANBARU SUDIRMAN
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Selaku Pemohon

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Selaku suami/istri*) Pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata- rata sebesar
Rp................,- (...........................). per bulan.
2. Saya dan suami/istri*) tidak memiliki rumah.
3. Saya dan suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepimilikan rumah.
4. Saya (Pemohon) membeli Rumah Sejahtera ini dengan harga Rp. 150.000.000.- (Seratus
lima puluh juta rupiah) dari Pengembang PT..........
5. Saya dan suami/istri* ) akan menggunakan Rumah Sejahtera sebagai tempat tinggal saya
dan/ atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima
rumah.
6.Saya dan suami/istri* ) tidak akan menyewakan/mengontrakan,memperjual-belikan
ataumemindahtangankan Rumah Sejahtera ini dengan bentuk perbuatan hukum
apapun,kecuali:
a.Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak
b.Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,atau
c.Meninggal dunia(pewarisan), atau
d.Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau
pembiayaan bermasalah
7.Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepda Bank untuk memperoleh
Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan
keabsahannya.
 8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/ atau tidak saya penuhisaya
bersedia mengembalikan kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan yang telah
saya terima dari pemerintah serta KPR Sejahtera yang diterima dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun

Pekanbaru. ...................

Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Nama Suami/Istri Pemohon ( )

*) coret yang tidak perlu