Lampiran III

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PENYALURAN KPR SEJAHTERA iB
TANPA MENGGUNAKAN SBUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal
:
Lahir
Pekerjaan :
Alamat :
:
Selaku pemohon.
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal
:
Lahir
Pekerjaan :
Alamat :
:
Selaku istri/suami* pemohon.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan belum dilakukannya kerja sama
penyaluran Subsidi Bantuan Uang Muka Perumahan (SBUM) tahun 2021 atas fasilitas Kredit Pemilikan
Rumah (KPR) Sejahtera iB yang Saya dan istri/suami* ajukan maka Saya dan istri/suami* mengetahui dan
menyetujui bahwa penyaluran KPR Sejahtera iB dimaksud atas pembelian rumah umum tapak pada
proyek perumahan Giya Kariangau Baru Cluster ……………………………………… Blok/No ……..………
yang dikembangkan oleh PT. Dwi Marga Utama tidak difasilitasi oleh SBUM.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Menyetujui, Balikpapan, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Meterai

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pengembang PT. DWI MARGA UTAMA

( TRI WAHYU ANDI PRIYANTO )

Direktur

Halaman 1 dari 15
*) coret salah yang tidak perlu
(Format Internal Bank)

Lampiran VI
SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA iB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal
:
Lahir
Pekerjaan :
Alamat :
:
Selaku pemohon.
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal
:
Lahir
Pekerjaan :
Alamat :
:
Selaku suami/istri* pemohon.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya selaku pemohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar
Rp.………………….……….,- (..................................................................)
2. Saya dan istri/suami* tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan
KPR Bersubsidi BTN.
3. Saya dan istri/suami* belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari
pemerintah terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan/atau pembangunan rumah swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp. 164.400.000,-(seratus enam
puluh empat juta empat rtus ribu rupiah) dari pengembang PT. Dwi Marga Utama
5. Saya dan istri/suami* akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat
tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima
rumah.
6. Saya dan istri/suami* tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
7. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tata cara yang ditentukan Pusat Pengelolaan
Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) dan/atau Satuan Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat pada Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima)
sejak akad.

Halaman 2 dari 15
8. Bersedia memindahkan domisili kependudukan dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu)
tahun sejak akad KPR Bersubsidi BTN.
9. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas
subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun
materiel.
10. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Menyetujui, …………………, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Meterai

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah* ……………………………….

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

*) coret salah yang tidak perlu

Halaman 3 dari 15
Lampiran VII
(Format Kementerian PUPR)

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA iB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal
:
Lahir
Pekerjaan :
Alamat :
:
Selaku pemohon.
Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal
:
Lahir
Pekerjaan :
Alamat :
:
Selaku suami/istri* pemohon.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya selaku pemohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar
Rp.………………….……….,- (..................................................................)
2. Saya dan istri/suami* tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan
KPR Bersubsidi BTN.
3. Saya dan istri/suami* belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari
pemerintah terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan/atau pembangunan rumah swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp. 164.400.000,-(seratus enam
puluh empat juta empat ratus ribu rupiah) dari pengembang PT. Dwi Marga Utama
5. Saya dan istri/suami* akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat
tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima
rumah.
6. Saya dan istri/suami* tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.

Halaman 4 dari 15
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas
subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun
materiel.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Menyetujui, …………………, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Meterai

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Pemohon
Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah* ……………………………….

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

*) coret salah yang tidak perlu

Halaman 5 dari 15
 X
Lampiran VIII

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT PPH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal
:
Lahir
Pekerjaan :
Alamat :
:
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa dikarenakan saya memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) kurang dari 1 (satu) tahun pada
saat pengajuan KPR Bersubsidi BTN, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan
Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan
pengajuan KPR Bersubsidi BTN sebagaimana telah diatur pada ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi BTN kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya
terlambat dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR
Bersubsidi kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang saya terima.
…………………, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Materai

( ………………………………. )
Nama Lengkap

Halaman 6 dari 15
Lampiran IX
BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH UMUM TAPAK
Nomor : ......./DMU-PT/BPP/....../2021

Berdasarkan PPJB/AJB*) No. ........... tanggal : ....... ..................... 20….. telah dilakukan serah terima pada
tanggal ....... ..................... 20….. dari Pengembang PT. Dwi Marga Utama , selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”;
Kepada pembeli:
Nama :
NIK :
Alamat :
:
Nomor Telp./HP :
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut:
1 Nama Perumahan : Griya Kariangau Baru
2 No. Rumah :
3 Luas Tanah dan Lantai 90 M2 & 36
:
Rumah
4 Alamat : Jl.Sultan Hasanuddin RT. 10 Kel. Kariangau Kec. Balikpapan Barat
5 Kota/Kabupaten*, Provinsi : Balikpapan – Kalimantan Timur
Selanjutnya disebut “Obyek Serah Terima”
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Pihak Pertama/Kuasa*, Pihak Kedua

…….PT. DWI MARGA UTAMA………

( Tri Wahyu Andi Priyanto ) ( ………………………………. )

Direktur Nama Lengkap

*) coret yang tidak perlu

Halaman 7 dari 15
Lampiran XI
SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
NIP :
Jabatan :
Alamat Kantor :
No. Telp./Fax. :
Email :
MENYATAKAN
1. Bahwa terhadap permohonan KPR Sejahtera iB yang diproses dan direalisasikan oleh Kantor Cabang Syariah
Balikpapan periode tanggal …. s.d. ….. bulan ….. tahun …. adalah sebanyak ……. (…………………..) Nasabah
dan telah dilakukan verifikasi dengan daftar sebagaimana dalam lampiran Surat Pernyataan Verifikasi ini.
2. Bahwa verifikasi dilakukan berupa verifikasi administrasi untuk memastikan ketetapan sasaran dan pemenuhan
ketentuan KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*).
3. Bahwa verifikasi administrasi yang dilakukan meliputi:
a. Pemeriksaan kelengkapan dan kesesuaian dokumen persyaratan pemohon yang meliputi:
1) Surat Pemesanan Rumah dari Pengembang
2) Identitas pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*);
3) Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
4) Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5) Fotokopi Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi;
6) Surat Pernyataan pemohon KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*)
b. Pemeriksaan kesesuaian penghasilan pemohon dengan ketentuan kelompok sasaran sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
c. Pemeriksaan kesesuaian harga Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum*) dengan batasan harga jual sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Analisa kemampuan mengangsur pemohon;
4. Pemberian KPR KPR Sejahtera/KPR SSB/KPR SSM*) dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Wawancara terhadap pemohon.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana dimaksud
telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai kelompok sasaran KPR Sejahtera iB dan layak untuk diberikan
dana FLPP.
6. Seluruh dokumen persyaratan pemohon sebagaimana dimaksud angka 3 butir a, sesuai dengan aslinya dan
dapat dibuktikan apabila dibutuhkan sewaktu-waktu.
7. Surat Pernyataan Verifikasi sesuai dengan aslinya, dapat dipertanggungjawabkan dan dapat dibuktikan apabila
dibutuhkan sewaktu-waktu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
…………………, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
…………………………………………………

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

*) coret yang tidak perlu

Halaman 8 dari 15
Lampiran XII
SURAT PERNYATAAN PENGHUNIAN RUMAH UMUM BERSUBSIDI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal
:
Lahir
Pekerjaan :
Alamat :
:
Selaku Nasabah KPR Bersubsidi BTN menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Saya menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Bersubsidi;
- saya dan istri/suami*) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami*) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah umum tapak atau sarusun umum sebagai tempat tinggal
dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah umum tapak atau sarusun umum
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR
Bersubsidi BTN adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan
memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR Bersubsidi BTN dan/atau
mengubah menjadi KPR BTN Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian
KPR Bersubsidi dari pihak yang berwenang.
5. Saya bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan,
dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Menyetujui, …………………, …………………….. 20…
Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun

Meterai

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap Suami/Istri* Nama Lengkap Nasabah

Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG SYARIAH BALIKPAPAN

*) coret yang tidak perlu

Halaman 9 dari 15
Lampiran XIII
SURAT KUASA PENDEBETAN DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal
:
Lahir
Pekerjaan :
Alamat :
:
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk., berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang
dalam hal ini diwakili oleh ………………………………… selaku ………………………….di PT. Bank
Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang Syariah Balikpapan Selanjutnya disebut “Penerima
Kuasa”.
dengan ini Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan pendebetan dana
pada Nomor Rekening Tabungan Pemberi Kuasa dengan nomor : ...................................... atas nama
……………………………… atas biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul
atas penghentian KPR Bersubsidi BTN yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang tidak benar
dan/atau tidak dipenuhi dalam proses pengajuan dan pelaksanaan KPR Sejahtera iB.
Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena
sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab
apapun juga.

PENERIMA KUASA …………………, …………………….. 20…

PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk. Kota/Kabupaten, tanggal bulan tahun
KANTOR CABANG SYARIAH BALIKPAPAN PEMBERI KUASA

Meterai

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan Nama Lengkap Nasabah

Halaman 10 dari 15
Surat Pernyataan Penghasilan untuk MBR Berpenghasilan Tetap (pegawai)
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP/Passport : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. ......................(.......................) per
bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang saya terima.

...............................,.................................

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

Halaman 11 dari 15
 X
Untuk pasangan yang tidak bekerja

SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No KTP :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa Saya tidak bekerja dan tidak sedang terikat dengan perusahaan/ instansi manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi
yang saya terima.

……………………, ……………. ………… 2021

Mengetahui: Yang membuat
Kepala Desa............
Materai

(………………………………….) (………………………………….)

Halaman 12 dari 15
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Perusahaan/Instansi Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan)* (Nama lengkap)

*diberikan cap perusahaan/instansi/Kepala Desa/Lurah

Halaman 13 dari 15
Kepada Yth.
Branch Manager Bank BTN Syariah Balikpapan
Jl. Jend. Sudirman No. 565-566
Balikpapan, 776114
Perihal : Surat Keterangan Pernyataaan Menerima Kondisi Rumah

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya pembiayaan KPR saya di BTN Syariah, maka dengan ini saya :
Nama :
Alamat :

No KTP :
Nomor Telepon :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
1. Membeli rumah di PERUMAHAN Griya Kariangau Baru
2. Saya telah melihat obyek rumah tersebut
3. Saya menerima kondisi rumah tersebut dan bersedia untuk melakukan akad jual beli
4. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi rumah tersebut dengan kelancaran angsuran saya
5. Saya telah melunasi semua Uang Muka dan Pajak-pajak pada developer
6. Saya akan merubah domosili KTP / tempat tinggal sesuai dengan rumah yang saya ambil yaitu
pada poin 1.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, Apabila dikemudian hari saya tidak
mengikuti peraturan tersebut maka saya bersedia menerima sanksi dan hukuman sesuai yang
berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Pemohon,

Materai
secukupnya

(………………………………….)

Halaman 14 dari 15
Halaman 15 dari 15