LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

KPR BTN SEJAHTERA FLPP

TAHUN 2022

SURAT PERNYATAAN INI BERSIFAT WAJIB UNTUK DIISI SECARA LENGKAP DAN DITANDA TANGANI
OLEH PIHAK YANG BERWENANG SEBAGAI SYARAT UNTUK MENDAPATKAN FASILITAS
KPR BTN SEJAHTERA TAPAK ( FLPP )

LAMPIRAN 1 (Pemohon FLPP)

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA
Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan persyara
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera dan semu
lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank BTN, serta menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan t
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP yang ada di Ba
BTN.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengem
seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perat
perundang-undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di Bank BTN
kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengem
seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perat
perundang-undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di Bank BTN
kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yang Menyetujui,
 SURAT PERNYATAAN
N SEJAHTERA FLPP
AHUN 2022

AJIB UNTUK DIISI SECARA LENGKAP DAN DITANDA TANGANI

G SEBAGAI SYARAT UNTUK MENDAPATKAN FASILITAS
TN SEJAHTERA TAPAK ( FLPP )

(Pemohon FLPP)
N DATA

menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan persyaratan

PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera dan semua data
nk BTN, serta menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut
eabsahannya.
ses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP yang ada di Bank

idak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan

ntah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan

k memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di Bank BTN

ebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

idak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan
ntah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan

k memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di Bank BTN

ebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palu, 2023
Yang Membuat Pernyataan,
LAMPIRAN 2
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan bahw
jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. ....................................(................................................
.........................................................................) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui: Palu, 2023

Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang Membuat Pernyataan,
*diberikan cap perusahaan/instansi ( )
Pemohon

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan bahw
jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. ………….....
(………………...................................................................)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui: Palu, 2023

Kepala Desa/Lurah,
 Yang Membuat Pernyataan,
(Nama lengkap dan jabatan)*
( )
*diberikan cap perusahaan/instansi
 (MBR Berpenghasilan tetap)

itandatangani, saya menyatakan bahwa

........................................

ari pihak manapun dan apabila di

n seluruh subsidi yang saya terima.

alu, 2023
Yang Membuat Pernyataan,
( )
Pemohon

ASILAN

itandatangani, saya menyatakan bahwa

………….....

ari pihak manapun dan apabila di

n seluruh subsidi yang saya terima.

2023
Membuat Pernyataan,
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/gl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui: Palu, 2023

Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Perusahaan/Instansi
(Nama lengkap dan jabatan)*
*diberikan cap perusahaan/instansi/Kepala Desa/Lurah

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI BTN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Selaku pemohon.
Nama Legkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nama Legkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Selaku suami/istri* pemohon.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya selaku pemohon memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar Rp.
………………….……….,- ( )
2. Saya dan istri/suami* tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR Bersu
BTN.
3. Saya dan istri/suami* belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemer
terkait kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan/atau pembangunan rumah swadaya.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum dengan harga Rp156.500.000,- (Seratus lima puluh enam
lima ratus ribu rupiah) dari pengembang PT. Mulya Agung Properti.
5. Saya dan istri/suami* akan menggunakan Rumah Umum Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya d
keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan istri/suami* tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Umum Tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun Umum;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank BTN dalam rangka penyelesaian kredit bermasalah.
7. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tata cara yang ditentukan Pusat Pengelolaan Dana Pembia
Perumahan (PPDPP) dan/atau Satuan Kerja Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat pada Rumah U
Tapak/Sarusun Umum setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak akad.
8. Bersedia memindahkan domisili kependudukan dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu) tahun sej
KPR Bersubsidi BTN.
9. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi
benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya baik secara formil maupun
materiel.
TIDAK MEMILIKI RUMAH

buat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

ya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
dia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Palu, 2023
Yang Membuat Pernyataan,
( )

OHON KPR BERSUBSIDI BTN

 hasilan bersih/upah rata-rata*) per bulan sebesar Rp.
)
atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR Bersubsidi

bsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah

mbangunan rumah swadaya.
dengan harga Rp156.500.000,- (Seratus lima puluh enam juta
g Properti.
um Tapak/Sarusun Umum sebagai tempat tinggal saya dan/atau
setelah serah terima rumah.
n/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
pun, kecuali:
mah Umum Tapak;
tuk Sarusun Umum;
undang-undangan;

saian kredit bermasalah.

ata cara yang ditentukan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat pada Rumah Umum
ma) sejak akad.
m KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu) tahun sejak akad

n kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas subsidi adalah

baik secara formil maupun
 10. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengem
seluruh subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Menyetujui,

()

Mengetahui,
Pimpinan Tempat Bekerja/Kepala Desa/Lurah* ……………………………….

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan dan Stempel

*) coret salah yang tidak perlu

 ak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan
h dan bersedia dikenakan sanksi
an.
r-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Palu, 2023
Kota/Kabupaten, tanggal bulan
tahun

Mete rai Rp10.0

00,-

( )

ui,
ah* ……………………………….

……………. )
an dan Stempel
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
RUMAH UMUM TAPAK
Nomor : .............................................................................

Berdasarkan PPJB/AJB*) No. ........... tanggal 2022 telah dilakukan serah terima pada
tanggal 2022 dari Pengembang PT. Pue Baraka Taa, selanjutnya disebut
“Pihak Pertama”; Kepada pembeli:
Nama :
NIK :
Alamat :
No Telp/HP :
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Atas 1 (Satu) unit Rumah Umum Tapak pada lokasi sebagai berikut:
Graha Bidara Nambo Nabelo

1 Nama Perumahan :
2 No. Rumah :
3 Luas Tanah dan Lantai Rumah

4 Alamat :
5 Kota/Kabupaten*, Provinsi :
36 m
JL Mamara, Kel. Petobo, Kec. Palu Setalan, Kota Palu, Sulawesi Tengah Kota Palu, Sulawesi Tengah
Selanjutnya disebut “Obyek Serah Terima”
Obyek Serah Terima dengan kondisi laik fungsi dan dilengkapi dengan:
1. Jaringan air bersih sudah berfungsi;
2. Jaringan listrik sudah berfungsi;
3. Jalan lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
4. Saluran/drainase lingkungan sudah selesai dan berfungsi;
5. Saluran air limbah/air kotor rumah tangga sudah selesai dan berfungsi; dan
6. Sarana pewadahan sampah individual dan tempat pembuangan sampah sementara.
Demikian berita acara serah terima ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pihak Pertama/Kuasa*,
PT. Pue Baraka Taa

(Satrio Gusti Madu. WB )

*) coret yang tidak perlu

A ACARA SERAH TERIMA
RUMAH UMUM TAPAK
..................................................................

2022 telah dilakukan serah terima pada

T. Pue Baraka Taa, selanjutnya disebut

asi sebagai berikut:

Palu, Sulawesi Tengah Kota Palu, Sulawesi Tengah

an dilengkapi dengan:

berfungsi;
ah selesai dan berfungsi; dan
pat pembuangan sampah sementara.
gani oleh kedua belah pihak dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pihak Kedua

( )
 SURAT PERNYATAAN PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHA
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :

Selaku calon debitur.

2. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum memutuska
untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *)dari pengembang/deve
PT. Pue Baraka Taa,
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun
beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai berikut:
2.1. Telah ada bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN.
2.2. Telah tersedia sumber air yang berfungsi.
2.3. Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
2.4. Saluran/drainase lingkungan telah tergali.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban pembayaran
angsuran KPR BTN Bersubsidi.*)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Palu, 2023
Menyetujui,
()
*) Pilih salah satu
ATAAN PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

2. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Selaku suami/istri *) pemohon.

dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum memutuskan
h Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *)dari pengembang/developer

dia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *)

rana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai berikut:
aya penyambungan listrik dari PLN.
berfungsi.
gerasan;
ah tergali.
ndisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban pembayaran

uat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan,

( )
 SURAT PERNYATAAN PENGHUNIAN RUMAH UMUM BERSUBSIDI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Legkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku Debitur KPR Bersubsidi BTN menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam Peraturan Mente
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Saya menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Bersubsidi;
- saya dan istri/suami*) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami*) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah umum tapak atau sarusun umum sebagai tempat tinggal dalam jangk
waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah umum tapak atau sarusun umum dengan ben
perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Ra
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR Bersubsidi
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan membe
kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR Bersubsidi BTN dan/atau mengubah menjadi KPR
Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR Bersubsidi dari pihak yang berwen
5. Saya bersedia untuk menanggung segala biaya yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biay
lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui,

()

Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) Tbk.
KANTOR CABANG ………………………….
 UNIAN RUMAH UMUM BERSUBSIDI

an sesungguhnya bahwa:
sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam Peraturan Menteri

asilan kelompok sasaran KPR Bersubsidi;

kepemilikan rumah.
pak atau sarusun umum sebagai tempat tinggal dalam jangka
rumah.
milikan rumah umum tapak atau sarusun umum dengan bentuk
uan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
an kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR Bersubsidi BTN
hannya.
enar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan memberikan
KPR Bersubsidi BTN dan/atau mengubah menjadi KPR BTN
ntaan penghentian KPR Bersubsidi dari pihak yang berwenang.
meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya
BTN.
r-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palu 2023

( )

hui,
GARA (PERSERO) Tbk.
……………………….
 SURAT KUASA PENDEBETAN DANA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
:
:
:
:
:

Nama Lengkap
No. KTP
Tempat, Tanggal Lahir

Pekerjaan
Alamat
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk., berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang dalam h
diwakili oleh selaku Branch Consumer Lending Unit
Head di PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang Palu. Selanjutanya disebut “Penerima Kuas
dengan ini Pemberi Kuasa memberi kuasa kepada Penerima Kuasa untuk melakukan pendebetan dana pada Nomo
Rekening Tabungan Pemberi Kuasa dengan nomor : ...................................... atas nama
……………………………… atas biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas
penghentian KPR Bersubsidi BTN yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang tidak benar dan/atau tidak dip
dalam proses pengajuan dan pelaksanaan KPR Bersubsidi BTN.
Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab- seb
tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

PENERIMA KUASA
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO)
Tbk.
KANTOR CABANG
………………………….

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan
ASA PENDEBETAN DANA

sendiri. Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”.

dudukan di Jalan Gajah Mada No. 01 Jakarta Pusat yang dalam hal ini
laku Branch Consumer Lending Unit
bk. Kantor Cabang Palu. Selanjutanya disebut “Penerima Kuasa”.
Penerima Kuasa untuk melakukan pendebetan dana pada Nomor
omor : ...................................... atas nama
, biaya pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas
an oleh dokumen pernyataan yang tidak benar dan/atau tidak dipenuhi
ersubsidi BTN.
dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab- sebab yang
ng Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

Palu, 2023
PEMBERI KUASA

Meterai
Rp.10.000,-
( )
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)
Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Legka
:
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) untuk pembelian Rumah Umum Tapak dengan
keterangan sebagai berikut (*):
Nama Pengembang :
Alamat Rumah yang Dibeli :

Harga Jual Rumah :

Besaran Uang Muka :
Bank Pelaksana :
Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang mu
pembelian Rumah Umum Tapak yang disetujui oleh Slamet Mulyono Direktur PT.Mulya Agung Properti.
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan pemerintah yang men
Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila di kemudian hari saya tidak dapat menjalankan ketentuan pemerin
tersebut di atas yang mengakibatkan pemerintah mencabut semua kemudahan dan subsidi terkait kemudahan dalam
perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya terima tersebut.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palu, 2023
PEMOHON

Materai Rp 10.000

( )

*) diisi nama direktur/atau yang mewakili pengembang dan nama pengembang

AT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

rektorat Jenderal Pembiayaan Perumahan

mum dan Perumahan Rakyat Jalan Raden Patah 1 No 1 Lantai 2 Wing 3.
elatan 12110

idi Bantuan Uang Muka (SBUM)Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Legkap

:
:
:
:

ubsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) untuk pembelian Rumah Umum Tapak dengan
(*):
PT.Pue Baraka Taa
JL Mamara, Kel. Petobo, Kec. Palu Setalan, Kota Palu, Sulawesi Tengah

Rp. 156.500.000,-
Rp. 1.565.000,-
Bank BTN Palu
sama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar uang muka
Tapak yang disetujui oleh Slamet Mulyono Direktur PT.Mulya Agung Properti.
ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan pemerintah yang mengatur
ka (SBUM). Apabila di kemudian hari saya tidak dapat menjalankan ketentuan pemerintah
akibatkan pemerintah mencabut semua kemudahan dan subsidi terkait kemudahan dalam
edia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya terima tersebut.
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palu, 2023
PEMOHON

Materai Rp 10.000

( )

u yang mewakili pengembang dan nama pengembang

 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nam a Legkap :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. 1.565.000,-
(Satu juta lima ratus enam puluh lima ribu rupiah) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp.
4.000.000,-
(Empat juta rupiah) untuk pembelian Rumah Umum Tapak kepada: Nama Pengembang : PT. Pue Baraka Ta

Alamat Rumah yang : JL Mamara, Kel. Petobo, Kec. Palu Setalan, Kota Palu, Sulawesi Tengah
Dibeli
Harga Jual Rumah : Rp156.500.000,- Besaran Uang Muka : Rp1.565.000,-
Bank Pelaksana : Bank BTN Cab. Palu
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui,
PT. Pue Baraka Taa

( Satrio Gusti Madu. WB )

Nama Lengkap, Jabatan, Stempel
URANGAN BAYAR UANG MUKA

mbayaran uang muka sebesar Rp. 1.565.000,-

masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp.

pak kepada: Nama Pengembang : PT. Pue Baraka Taa

o, Kec. Palu Setalan, Kota Palu, Sulawesi Tengah

Uang Muka : Rp1.565.000,-

pkan terima kasih.

Palu, 2023
PEMOHON

Meterai Rp10.000,-

( )
 SURAT PERINTAH PEMINDAH BUKUAN DANA SBUM(STANDING
INSTRUCTION)
Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) kepada Kepala Satuan Kerja
Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka saya ya
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Legkap :
NIK :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang Palu
untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai Rp4.000.000,- (E
juta rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit/pembayaran kekurangan uang muka pembelian Rum
Umum Tapak*), kepada :
Nama Pengembang : PT. Pue Baraka Taa
Nomor Rekening : 00025.01.30.000536.2 Rekening Atas Nama : PT. Pue Baraka Taa
Pada Bank : Bank BTN Kantor Cabang Palu
Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Akibat apapun yan
mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. berdasarkan
Standing Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya pribadi.

Menyetujui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO)
Tbk.
KANTOR CABANG …………………………

( ………………………………. )
Nama Lengkap, Jabatan, Stempel

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT PPH

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Legkap :
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan hal-hal sebagai berikut:
2. Bahwa dikarenakan saya memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pen
KPR Bersubsidi BTN, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghas
(PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersubsidi BTN sebagaimana telah
pada ketentuan Pemerintah.
3. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi B
kepada Bank BTN.
4. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat dan/atau
menyerahkan dokumen SPT PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kem
hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Palu 2023

( )
H BUKUAN DANA SBUM(STANDING
RUCTION)
Uang Muka (SBUM) kepada Kepala Satuan Kerja
an Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka saya yang

gan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang Palu

sidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai Rp4.000.000,- (Empat
kredit/pembayaran kekurangan uang muka pembelian Rumah

kening Atas Nama : PT. Pue Baraka Taa

Palu
anya paksaan dari pihak manapun. Akibat apapun yang
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. berdasarkan
anggung jawab saya pribadi.

Palu, 2023
PEMBUAT STANDING
INSTRUCTION

Meterai Rp10.000,-

( )

N PENYERAHAN SPT PPH

ajib Pajak (NPWP) kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan
paikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan
aratan pengajuan KPR Bersubsidi BTN sebagaimana telah diatur

PPh tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi BTN

berikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat dan/atau tidak

ah akad kredit KPR Bersubsidi kepada Bank BTN.
rnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian
gembalikan seluruh subsidi yang saya terima.
LAMPIRAN 17

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Satrio Gusti Madu. WB
No. KTP : 7 2 7 1 0 3 2 3 0 3 9 8 0 0 0 1
Alamat Kantor/Telp : Bundaran Palupi Permai Blok B No.4 Palu, Kel. Tavanjuka, Kec. Tatanga, Kota Palu, S
Tengah/085290291892
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT. Pu e Ba r a k a T a a .
selaku pengembang pada proyek perumahan Graha Bidara Nambo Nabelo.

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT. Pue Baraka Taa dan diserah terimakan kepada debitur Bank BTN p
saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi persyaratan teknis keselamatan, keamanan da
kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT. Pue Baraka Taa telah
menyerahkan bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan
perkerasan badan jalan dan berfungsi.
3. Bahwa PT. Pue Baraka Taa bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga) bulan sejak perja
kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi
4. Bahwa PT. Pue Baraka Taa bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa dana yang ditahan
retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan lingkungan
belum terselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian (appraisal) Bank BTN.
4.3 Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah yang ja
lingkungan yang belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT. Pue Baraka Taa tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana dimaksud butir 3 di atas, m
bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di atas digunakan oleh Bank BTN untuk
memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan dengan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berla

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN K
Cabang ……………… tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor
……………………………………………………………………. tanggal …………………………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudi
pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan Pemerintah dan Perund
undangan yang berlaku.
Palu, 2023
Yang membuat pernyataan,
Materai 10000

(Satrio Gusti Madu. WB)

LAMPIRAN 20 (Pemohon FLPP)
SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA
Kepada Yth, Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Di Jakarta
Selatan
Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN Dengan hormat,
Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini : Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :
Status Domisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah Kerabat/Rumah Dinas

Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pernyat
dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud
kepada PPDPP melalui Bank BTN.

Palu, 2023
Hormat saya,
( )
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
tandatangan di bawah ini:
: Satrio Gusti Madu. WB
: 7 2 7 1 0 3 2 3 0 3 9 8 0 0 0 1
Kantor/Telp : Bundaran Palupi Permai Blok B No.4 Palu, Kel. Tavanjuka, Kec. Tatanga, Kota Palu, Sulawesi
85290291892
: Direktur Utama yang mewakili PT. Pu e Ba r a k a T a a .
ngembang pada proyek perumahan Graha Bidara Nambo Nabelo.

kan hal-hal sebagai berikut:

rumah sejahtera yang dijual oleh PT. Pue Baraka Taa dan diserah terimakan kepada debitur Bank BTN pada
kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan
an bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
wa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT. Pue Baraka Taa telah
hkan bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan
an badan jalan dan berfungsi.
wa PT. Pue Baraka Taa bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga) bulan sejak perjanjian
ad pembiayaan KPR Bersubsidi
wa PT. Pue Baraka Taa bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN berupa dana yang ditahan (dana
engan rincian sebagai berikut:
yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan lingkungan yang
selesaikan.
jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian (appraisal) Bank BTN.
yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah yang jalan
an yang belum terselesaikan.
m hal PT. Pue Baraka Taa tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana dimaksud butir 3 di atas, maka
dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di atas digunakan oleh Bank BTN untuk
kan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan dengan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.

ernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN Kantor
……………… tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor
……………………………………………………………. tanggal …………………………………..
n surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
an ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan Pemerintah dan Perundang-
n yang berlaku.
Palu, 2023
Yang membuat pernyataan,

(Satrio Gusti Madu. WB)

RAN 20 (Pemohon FLPP)
SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA
Yth, Direktur Utama
ngelolaan Dana Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Di Jakarta

Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN Dengan hormat,
ng bertanda-tangan di bawah ini : Nama :
:
esuai KTP :

Domisili :
omisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah Kerabat/Rumah Dinas

n :
elepon :
mail :
ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
rian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN.
gan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pernyataan
ntuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud
PDPP melalui Bank BTN.

, 2023
mat saya,
)
 KELOMPOK SASARAN
NO. PERSYARATAN KAWIN
PEMOHON PASANGAN
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Akta Nikah
4 Tidak memiliki rumah *
5 Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa
pemilikan rumah dari Pemerintah *
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) **
7 SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan perundang-
undangan ***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang ditentukan **

9 Surat Pemesanan rumah dari Pengembang yang paling sedikit

memuat harga jual rumah dan alamat rumah
10 Surat pernyataan Pemohon
Catatan :
* dikecualikan untuk PNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku hanya sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DEBITUR/NASABAH

 Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahi :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.
Nama :
Tempat/tgl lahir: :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
1. Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan persyaratan
Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
2. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tatacara yang ditentukan Pusat Pengelolaan Dana Pembiay
Perumahan (PPDPP) pada rumah sejahtera /rumah sejahtera syariah setiap tahun hingga tahun ke 5 (lima) sejak ak
3. Bersedia memindahkan domisili dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu tahun) sejak akad.
4. Bersedia menyampaikan semua data pribadi (KTP dan NPWP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera dan
data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank Pelaksana, serta menjamin bahwa semua data yang sa
sampaikan tersebut adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
5. Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP yang ada d
Pelaksana.
6. Memberikan persetujuan kepada Bank Pelaksana untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di
Pelaksana kepada PPDPP.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan s
subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan peru
undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
2023

( )
()
Palu,
(Halaman Belakang Surat Pernyataan) SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP
1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Tidak memiliki rumah;
3. Tidak pernah menerima subsidi perumahan;
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Wajib menggunakan rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah tapak atau satuan rumah sejahtera/rumah
sejahtera syariah susun sebagai tempat tinggal dalam kurun waktu paling lambat 1 tahun setelah serah terima
rumah;
6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) di atas akan dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam kondisi force majeur;
9. Wajib memasang plat rumah KPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah, dekat dengan pintu masuk
rumah Penerima Bantuan;
10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-lambatnya 6 bulan setelah
penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah, dan melaporkan kepada PPDPP melalui Bank
Pelaksana selambat-lambatnya 1 bulan setelah data alamat KTP selesai diperbaharui;
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan administratif setempat;
12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
13. Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau tindakan apapun yang menyebabkan rumah
tersebut tidak dihuni oleh Penerima Bantuan;
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
15. Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh Petugas PPDPP.

20
K SASARAN
LAJANG

an berlaku hanya sekali.

ASABAH
etentuan dan persyaratan Pusat
s KPR Sejahtera.
ngelolaan Dana Pembiayaan
hun ke 5 (lima) sejak akad.
satu tahun) sejak akad.
itas KPR Sejahtera dan semua
a semua data yang saya
bsahannya.
it data FLPP yang ada di Bank

di saya yang terdapat di Bank

sedia mengembalikan seluruh

etentuan peraturan perundang-

dari pihak manapun.

h sejahtera/rumah
elah serah terima

an dengan bentuk

ai dengan

rce majeur;
n pintu masuk

6 bulan setelah
melalui Bank

ratif setempat;

abkan rumah

20