SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
No. KTP/Passport : …………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………

Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana
dimaksud di dalam Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat RI No.
20/PRT/M/2014 dan No. 21/PRT/M/2014 tanggal 10 Desember 2014.
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa :
 Berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR
Sejahtera;
 Tidak memiliki rumah;
 Menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah
sejahtera susun sebagai tempat tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu)
tahun setelah serah terima rumah;
 Tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak
atau satuan rumah sejahtera susun dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali
sesuai dengan ketetntuan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat RI No. 20/PRT/M/2014 dan No. 21/PRT/M/2014 tanggal 10 Desember 2014’
 Tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Jateng Syariah untuk
memperoleh fasilitas likuiditas pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila dikemudian hari persyaratan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya
bersedia dan memberikan kuasa kepada Bank Jateng Syariah untuk menghentikan fasilitas
PPR Sejahtera FLPP dan/atau merubah menjadi KPR Non Subsisi, setelah Bank jateng
Syariah menerima surat permentaan penghentian PPR Sejahtera dari pihak yang berwenang.

5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya Notaris, biaya
pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian PPR Sejahtera.
 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Menyetujui suami/istri Purwokerto,

2019
Yang membuat pernyataan,

(...................................)
(..............................................)

Mengetahui,
PT. BANK PEMBANGUNAN
DAERAH JAWA TENGAH
Cabang Syariah Purwokerto

.........................................
...........................................

Lampiran V
SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA
Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui BANK
JATENG CABANG SYARIAH

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Domisili :
Status Domisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah Kerabat/Rumah
Dinas
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
(PPDPP) Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui BANK
JATENG CABANG SYARIAH.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat
pernyataan dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang
dimaksud kepada PPDPP melalui BANK JATENG CABANG SYARIAH.

Hormat saya,

(..................................)

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Selaku suami/istri pemohon.

Bersama ini;
1. Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh
ketentuan dan persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
2. Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas
KPR Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui BANK JATENG
CABANG SYARIAH, serta menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
3. Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait
data FLPP yang ada di BANK JATENG CABANG SYARIAH.
4. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya
bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

5. Memberikan persetujuan kepada BANK JATENG CABANG SYARIAH untuk memberikan

semua data pribadi saya yang terdapat di BANK JATENG CABANG SYARIAH kepada
PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

...........………………, …. ……… 2019

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

(Halaman Belakang Surat Pernyataan)
1. SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP
1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Tidak memiliki rumah;
3. Tidak pernah menerima subsidi perumahan;
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Wajib menggunakan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun sebagai
tempat tinggal dalam kurun waktu paling lambat 1 tahun setelah serah terima rumah;
6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan
dengan bentuk perbuatan hukum apapun, sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) di atas akan dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam kondisi force
majeur;
9. Wajib memasang plat rumah KPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah, dekat dengan
pintu masuk rumah Penerima Bantuan;
10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-lambatnya 6
bulan setelah penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah, dan melaporkan
kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana selambat-lambatnya 1 bulan setelah data alamat
KTP selesai diperbaharui;
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan administratif
setempat;
12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
13. Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau tindakan apapun yang
menyebabkan rumah tersebut tidak dihuni oleh Penerima Bantuan;
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
15. Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh Petugas PPDPP.
2.
 SURAT KUASA

Yang Bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : ……………………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
No. KTP/NIK : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut : PEMBERI
KUASA
II. ETY RIATININGSIH Pemimpin PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Kantor Cabang
Syariah Purwokerto, yang berkedudukan di Purwokerto, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya berdasarkan Surat Keputusan Direksi PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah
Nomor 0294/HT.01.01/2019 tanggal 24 Julo 2019 tentang Mutasi Pegawai dan Surat Kuasa
Notariil Nomor 100 Tanggal 29 Desember 2017 yang dibuat oleh Prof.Dr.Liliana
Tedjosaputro,S.H.M.H., Notaris di Semarang, dengan demikian sah mewakili PT Bank
Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang Syariah Purwokerto, untuk selanjutnya disebut :
PENERIMA KUASA
Dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan
pendebetan pada Nomor Rekening : ................................... atas biaya Notaris, biaya pengikatan
agunan dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian PPR Sejahtera yang disebabkan oleh
dokumen pernyataan yang saya buat tidak benar dan/atau tidak saya penuhi dalam proses pengajuan
PPR Sejahtera pada Bank jateng Syariah.
Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir
karena sebab-sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau
karena sebab apapun juga.

Purwokerto, 2019

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
JAWA TENGAH
Cabang Syariah Purwokerto

(.............................................)

.........................................
...........................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH SEJAHTERA TAPAK/SATUAN RUMAH SEJAHTERA SUSUN

Nomor : ………………………….

Pada tanggal, ……………………………..

Telah dilakukan serah terima dari :
PT/CV/Nama *) ……….............................................................. (selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”):
Kepada :
1. Nama : …………………………………………………………………………….
2. Alamat : …………………………………………………………………………….
3. No. Telp/HP : …………………………………………………………………………….
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)
Berdasarkan PPJB/AJB*) ……….. No ……………… Tanggal :
Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun*) pada lokasi sebagai
berikut :
1. Nama Perumahan/Tower*) : …………………………………………………………..
2. Lantai/No.Unit : …………………………………………….................
3. Luas Lantai Bersih (Netto) : ………………………………………………………….
4. Alamat : ………………………………………………………….
5. Kota/Kabupaten/Propinsi : ………………………………………………………….
(selanjutnya disebut “Objek Serah Terima*)
Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :
1……………………………………………….
2……………………………………………….
3……………………………………………….

PIHAK PERTAMA/KUASA*), PIHAK KEDUA

PT/CV/Nama*) ………………....................

…………………………………… ………………………………

*) Pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA DAN UTILITAS PERUMAHAN

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
 Selaku Pemohon.
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Selaku suami/istri pemohon
Menyatakan hal – hal sebagai berikut :
1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum
memtuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak / Satuan Rumah Sejahtera
Susun dari pengembang / developer PT./CV*).......................................................................
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak / Satua
Rumah Sejahtera Susun beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU)
dengan rincian sebagai berikut :
a. Telah ada keterangan kesediaan PLN untuk menyediakan pasokan listrik atau bukti
pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN atau tersedianya sumber listrik lainnya;
b. Badan Jalan telah dilakukan pengerasan;
c. Saluran / drainase lingkungan telah tergali.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Praarana, sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban
pembayaran angsuran KPR Sejahtera Tapak / Susun *)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
...........………………, …. ……… 2019

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
 Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Selaku suami/istri pemohon
Menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa :
1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata per bulan sebesar
Rp. ……………………………………
2. Saya dan (istri/suami*) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Sususn dengan
harga Rp…………...........................…….. ( ………) dari …………….
4. Saya dan (istri/suami*) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu)
tahun setelah serah terima rumah.
5. Saya dan (istri/suami*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali :
a. Penghunian telah melampui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan
bermasalah.
6. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk
memperoleh subsidi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
7. Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Purwokerto, 2019

Menyetujui, Yang Membuat pernyataan,

Suami/Istri*
Materai 6000

(.............................................................) (...................................................)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas
rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.
 Mengetahui:
Pimpinan Instansi Tempat Bekerja/ Yang Membuat pernyataan,
Kepala Desa/Lurah,
Materai 6000

(............................................................... ) (..................................................)
.........................................

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
No. KTP/Passport : …………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp…………………………….
(……………………...................................................) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

Purwokerto , 2019
 Mengetahui,
Pimpinan Instansi Yang Membuat,

Materai 6000

(.......................................................... )
........................................... (.................................................)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon : …………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………

Menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp.
……………………….......
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

Purwokerto, 2019

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah, Yang Membuat pernyataan,

Materai 6000

(.............................................................. ) (...................................................)
..................................
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth:
Kepala Satuan Kerja Direktoral Jendral Pembiayaan Perumahan
Kemntrian Pekerjaan Umum dan Perumhaan Rakyat
Jl. Raden Patah 1 No.1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Yang Bertandatangan di bawah ini :
Nama Pemohon : …………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………
Mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak
dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Pengembang : …………………………………………………..
Alamat Rumah Yang Dibeli : …………………………………………………..
Harga Jual Rumah : …………………………………………………..
Besaran Uang Muka : …………………………………………………...
Bank Pelaksana : Bank Jateng Cabang Syariah Purwokerto

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirka dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan
bayar uang muka pembelian rumah sejahtera tapak yang disetujui
oleh...................................................
Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan
Pemerintah yang mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka. Apbila dikemudian hari saya tidak dapat
menjalankan ketentuan Pemerintah tersebut diatas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut
semua kemudahan dan subsdidi terkait kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia
mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah saya terima tersebut.

Demikan kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Purwokerto, 2019

Pemohon

(...................................................)

SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon : …………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar
Rp. .............................. (..................................................................................) dan masih memiliki
kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. ................................
(...........................................................) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada :
Nama Pengembang : …………………………………………………..
Alamat Rumah Yang Dibeli : …………………………………………………..
Harga Jual Rumah : …………………………………………………..
Besaran Uang Muka : …………………………………………………...
Bank Pelaksana : Bank Jateng Cabang Syariah Purwokerto
Jika permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak disetujui, maka saya bersedia
untuk membayar kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera tapak menggunakan dana
sendiri.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Menyetujui,
(Jabayan yang memwakili Pemohon
pengembang)
 (.............................................)
*ttd dan cap perusahaan
(............................................)

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAAN SPT

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemohon : …………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………
Menyatakan hal – hal sebagai berikut :
1. Bahwa dikarenakan saya memiliki NPWP kurang dari 1 (Satu) tahun pada saat pengajuan
KPR Bersubsidi, maka saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan
(SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan
pengajuan KPR Bersubsidi sebgaiaman telah diatur oleh ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT Ttahun berikutnya setelah akad
pembiaay KPR Bersubsidi kepada Bank Jateng Cabang Syariah.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya
terlambat dan atau tidak menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad
Pembiayaan KPR Bersubsidi kepada Bank Jateng Cabang Syariah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanoa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

Purwokerto, 2019

Pemohon

(...................................................)
 PERNYATAAN VERIFIKASI KELAYAKAN
PRASARANA, SARANA dan UTILITAS PERUMAHAN

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama Yang Mewakili : …………………………………………………..
Pengembang : …………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………...
Alamat Kantor : ……………………………………………………
Menyatakan hal – hal sebagai berikut :
1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT/CV
*) ...........................................................................dan diserah terimakan kepada debitur PT. Bank
Jateng Cabang Syariah pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah
memenuhi persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai
dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditanda tangani PT/CV
*) ............................................................. telah menyerahkan bukti pembayaran biaya
penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan perkerasan badan jalan dan
berfungsi.
3. Bahwa PT/CV *) .................................................................bersedia menyelesaikan jalan
lingkungan paling lambat 3 (tiga) bulan sejak perjanjian kredit / akad pembiayaan KPR
Bersubsidi.
4. Bahwa PT/CV *) ................................................................. bersedia menyediakan dana jaminan
kepada Bank Jateng Cabang Syariah berupa dana yang ditahan (dana retensi) dengan rincian
sebagai berikut :
a. Dana yang ditahan untuk setiap debitur / unit perumahan, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali
nilai jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
b. Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian aprasial Bank Jateng
c. Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur /
unit rumah yang jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT/CV *).........................................................................tidak dapat menyelesaikan
kewajiban sebagaimana dimaksud butir 4 diatas digunakan oleh Bank Jateng untuk memastikan
kewajiban penyelesaian jalan lingkungan dengan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang
berlaku.
Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan
Bank Jateng Kantor Cabang Syariah Purwokerto tentang Penyedian Dukungan PPR iB Griya
Sejahtera Tapak Nomor ............................................tanggal................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan Pemerintah dan Perundang – undangan yang berlaku.

Purwokerto, 2019
Yang membuat pernyataan,
Pemohon

(...................................................)
Direktur
PT/CV*)........................................
 STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja
Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kemterian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat,
maka sayang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : …………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Jateng Kantor Cabang Syariah Purwokerto untuk
melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai
Rp. ..............................(..............................................) untuk digunakan sebagai pengurang pokok
kredit atau pembayaran kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera *) kepada :
Nama Pengembang : …………………………………………………..
Alamat Rumah Yang Dibeli : …………………………………………………..
Harga Jual Rumah : …………………………………………………..
Besaran Uang Muka : …………………………………………………...
Bank Pelaksana : Bank Jateng Cabang Syariah Purwokerto

Demikian Standing Isntruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Akibat apapun
yang mungkin timbul dari pelaksaaan penyaluran dana oleh PT. Bank Jateng berdasarkan Standing
Instruction ini adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Purwokerto, 2019

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
JAWA TENGAH
Cabang Syariah Purwokerto

(.............................................)
.........................................
...........................................