FORMULIR PEMBIAYAAN

Bismillahirrahmaanirrahiim
PERMOHONAN

Nilai Pengajuan : Rp JW : Bln Penggunaan :

Nama Pemohon : No Identitas : KTP / SIM / Paspor

Tempat/Tgl Lahir : Tanggungan : Suami/Istri Anak

Nama Ibu Kandung : No Identitas : KTP / SIM / Paspor

Alamat Rumah :

Tlp Rumah & Seluler : Kepemilikan Rumah : Sendiri Kontrak Keluarga

Tempat Kerja : Posisi : Selama Thn

Alamat Kerja :

KONDISI KEUANGAN

Pinjaman Bank : , OS : Rp ,- Angsuran : Rp ,- JT : / /20

Pinjaman Bank : , OS : Rp ,- Angsuran : Rp ,- JT : / /20

Pinjaman Bank : , OS : Rp ,- Angsuran : Rp ,- JT : / /20

Pinjaman Bank : , OS : Rp ,- Angsuran : Rp ,- JT : / /20

Jumlah Angsuran : Rp ,-

1. Pendapatan Pemohon : Rp ,- 1. Agunan 1 Berupa :

2. Pndp Istri/Suami/lainnya : Rp ,- + 2. Atas Nama :

Jumlah Pendapatan (A) : Rp 3. No Dokumen :

1. Biaya Hidup : Rp ,-

2. Angsuran ditempat Lain : Rp ,- + 1. Agunan 2 Berupa :

Jumlah Pengeluaran (B) : Rp ,- 2. Atas Nama :

Saldo Keuangan (A - B) : Rp ,- 3. No Dokumen :

PEMBERI REKOMENDASI/KEPALA SEKOLAH

Nama Pemohon : No Identitas : KTP / SIM / Paspor

Usia : Tahun Pekerjaan :

Alamat Rumah :

………………………, …………………………..20.. Direkomendasikan Oleh Diproses Oleh

Nasabah Menyetujui Suami/Istri Rekomender Account Officer:

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA PEMOTONGAN/PENGALIHAN GAJI/HON

 SURAT PERNYATAAN DAN KUASA PEMOTONGAN/PENGALIHAN
TUNJANGAN SERTIFIKASI (CESSIE)
Bismillahirrahmaanirrahiim
Saya yang beridentitas :

Nama Lengkap : No Sertifikasi : NIP :

Atas dasar sepengetahuan dan persetujuan SUAMI/ISTRI dengan ini menyatakan :

1. Saya menerima pembiayaan dari PT. BPRS HIK Parahyangan sebesar Rp……………………………………………………………………………
(……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….)
2. Apabila terjadi penyalahgunaan peruntukan dan penggunaan pembiayaan sebagaimana poin di atas tersebut maka saya
bersedia untuk menjalani proses hukum yang berlaku.
3. Saya bersedia dipotong dari Tabungan VIA ATM saya setiap bulan oleh pihak BPRS HIK Parahyangan sebesar angsuran
pembiayaan sampai dengan lunas.
4. Saya menyatakan bahwa Tunjangan Sertifikasi saya tidak dalam keadaan negatif setelah adanya pemotongan angsuran
dari seluruh pihak yang memberikan saya pinjaman dan angsuran BPRS HIK Parahyangan.
5. Saya menyanggupi untuk kemudian hari tidak mengajukan fasilitas pembiayaan kepada pihak manapun atau dengan
bentuk apapun yang berhubungan dengan pengalihan hak gaji sampai pembiayaan saya di BPRS HIK Parahyangan lunas.
6. Saya memberikan kuasa kepada Pihak BPRS HIK untuk memotong Tunjangan Sertifikasi saya setiap bulan guna
pembayaran angsuran pembiayaan saya di BPRS HIK Parahyangan sebesar Rp.……………………………………………………….
(………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………)
sampai fasilitas pembiayaan tersebut lunas s/d (………./………../…………….)
7. Saya menyatakan bahwa kuasa diatas tetap berlaku bagi bendahara baru tetap melaksanakan hal tersebut.
8. Apabila dikemudian saya pindah kerja maka saya maka saya bersedia melaksanakan surat kuasa kepada bendahara
dinas pendidikan Kabupaten dimana saya berdomisili.
9. Apabila dikemudian hari saya di PHK, maka seluruh pendapatan Taspen yang saya peroleh dari Instasi akan menjadi
sumber pelunasan fasilitas pembiyaan.
10. Saya memberikan kuasa kepada BPRS HIK Parahyangan untuk memotong Tunjangan Sertifikasi terkait dengan
pembayaran semua biaya administrasi pembiayaan pada PT. BPRS HIK Parahyangan.
11. Bahwa pernyataan di atas adalah benar dan bersedia di tuntut dimuka pengadilan dengan mengindahkan pasal 242 ayat
(1) dan (2) kitab Undang-Undang Hukum Pidana.

Demikian surat pernyataan dan kuasa yang saya tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani tanpa ada
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………………………….,…………………………………………… 20…..

Pemberi Kuasa Menyetujui Suami/Istri Penerima Kuasa

Nasabah Bendahara SMA Kab.Bandung

Materai
6000

(..................................................)
(.............................................) NIP
(...................................)
NIP

Kelengkapan Berkas: Fotokopi KTP Pemohon dan Suami/Istri sebanyak 2 (dua) lembar, Pas Photo Suami/Istri ukuran 3 x 4
sebanya 2 (dua) lembar, FC Surat Nikah, FC Kartu Keluarga, Fc Taspen, Fc Karpeg, Slip Gaji Terakhir, Sertifikat Pendidik Asli,
Kartu ATM dan Buku Tabungan, Fc SK 80% dan 100%, Materai
 SURAT KUASA
PENDEBETAN / PENARIKAN REKENING TABUNGAN

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
No. KTP :
Tempat. Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Memberikan kuasa penuh dan tidak dapat ditarik kembali kepada kepala PT.BPRS Harta Insan Karimah
Parahyangan Cabang Soreang, untuk menarik/ mendebet dana yang tersedia di rekening tabungan saya yang
penarikannya melalui ATM, atas penyerahan buku tabungan dan ATM yang saya serahkan secara sukarela
guna membayar angsuran pembiayaan yang saya terima sesuai dengan akad/kontrak No
……………………………………..……,tanggal …………….
Surat kuasa ini berakhir apabila seluruh kewajiban berupa pokok, margin dan denda dinyatakan lunas oleh
bank.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sungguh-sungguh, untuk dipegunakan sebagai mana mestinya.

Soreang,…………………..20……….
Penerima Kuasa
PT. BPRS Harta Insan Karimah Parahyangan Pemberi Kuasa
Cabang Soreang

Materi Rp 6000

___________________________________ __________________________________
Kepala Cabang Nasabah
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanan dibawah ini

Nama :
No. KTP :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya berikan dalam permohonan pembiayaan ini

adalah benar, jika terbukti dikemudian hari diketahui melakukan perbuatan melanggar hukum, yaitu dengan

secara sengaja memalsukan dan atau menggandakan buku atau ATM yang menjadi persyaratan pembiayaan

yang sudah ditetapkan oleh PT. BPRS Harta Insan Karimah Parahyangan Cabang Soreang, maka saya bersedia

untuk dituntut secara hukum.

Bandung,……………………….20……

Yang membuat pernyataan

Materai Rp 6000

_________________________