Form KMG-1

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTI GUNA

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

Debitur Baru / New Debitor Debitur Bank NTT / Existing Debitor

Bagi Nasabah baru, mohon lengkapi data - data dibawah ini Bagi yang sudah menjadi nasabah, silahkan isi nomor rekening di kiri atas dan
lakukan up-date terhadap data-data dibawah ini jika ada perubahan data.

Nomor Rekening Eksis : Kode CIF / Cif Code :

Di isi Oleh Bank / Filled by Bank
Kode Officer /Officer Code : Nama / Name :

Data Pemohon / Aplicant's Data

1. Nama Lengkap dan Gelar : 2. Nama Alias :

3. Tempat Lahir : Tanggal Lahir :

4. Jenis Kelamin :

5. Nama Gadis Ibu Kandung :

9. Pendidikan : S3 / S2 S1 Diploma SLTA SLTP Lainnya

10. Hubungan Dengan Bank : Jika memiliki No. Rekening sebutkan

Tabungan : Giro :

11. No. Telepon Peminjam : -

12. Nama yang dapat dihubungi : No.HP

dalam keadaan darurat

13. Fax : -

14. NPWP :

15. Dengan ini mengajukan permohonan kiranya, berkenan mempertimbangkan untuk memberi fasilitas kredit kepada kami sebagai berikut :

a. Kebutuhan Kredit : Rp.

b. Tujuan Penggunaan : Pendidikan Perumahan

Kendaraan …………………………………………
c. Nama yang menggunakan : d. Hubungan keluarga :

e. Penghasilan Per Bulan : Rp. f. Kemampuan Mengangsur : Rp.

g. Jangka Waktu Kredit : Bulan / Tahun

16. Nama Instansi / Perusahaan :

17. Alamat Instansi / Perusahaan :

Kota / City Kode Pos / Postal Code

18. Bidang Usaha :

19. Jabatan :

20. Mulai Kerja Tahun : 21. Usia Pensiun Tahun

 Data Keluarga / Family Data
22. Nama Istri / Suami :

23. Pekerjaan :

24. Penghasilan Per Bulan : Rp.

25. Keluarga Yang Ditanggung : Orang

26. Data Jaminan / Obyek Yang Dibiayai Rumah (sertifikat asli) Kendaraan (BPKB asli) Simpanan (sebutkan)

Lainnya (sebutkan)

27. Sumber Dana (Pendapatan Keluarga Pada Setiap Bulan) :

a. Gaji : Rp. (sesuai lampiran daftar gaji)

b. Gaji Istri/Suami : Rp. (sesuai lampiran daftar gaji)

c. Usaha Tambahan : Rp.

d. Lain - lain (sebutkan) : Rp.

28. Dokumen yang harus dilengkapi :

Foto Copy KTP Suami / Istri
Foto Copy Kartu Keluarga
Foto Copy Akta Perkawinan
Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 (suami / istri)
Foto Copy SK 80% dan Foto Copy SK 100%
Daftar Gaji / Rincian Gaji yang ditanda tangani oleh Bendahara Gaji dan Atasan / Pimpinan / Kepala Dinas (Daftar Gaji Kolektif)
Foto Copy Karpeg, Taspen dan Foto Copy NPWP.
Asli Kenaikan Pangkat Terakhir

29. Khusus Kredit Top Up

KTP Asli Pemohon dan Suami/Istri
Inquiry data pinjaman oleh pihak bank
Asli SK. Mutasi khusus debitur yang sudah pindah instansi

Dengan ini saya :

1. Menyatakan setuju untuk menyisihkan sebesar 1 ( satu ) kali angsuran dari realisasi kredit saya untuk disimpan di rekening tabungan saya Nomor :
……………………………………………………………………. pada PT.Bank NTT sampai kredit saya dinyatakan lunas.
2. Memberi kuasa kepada PT.Bank NTT untuk mendebet rekening tabungan saya Nomor : .........................................atas nama ................................................ pada PT.Bank NTT
sebesar jumlah angsuran pokok dan bunga setiap bulan guna kelancaran pembayaran kewajiban saya pada PT.Bank NTT. Kuasa ini berlaku sampai kredit saya dinyatakan
lunas.
3. Menyatakan bahwa Pimpinan dan Bendahara Gaji dimana tempat saya bekerja telah memberikan persetujuan kepada saya untuk mengajukan permohonan kredit kepada
PT.Bank NTT dan telah menyetujui pula untuk menyetorkan seluruh gaji saya setiap bulan ke rekening tabungan yang ada pada PT.Bank NTT.

4. Menyatakan bahwa informasi yang telah saya sampaikan tersebut di atas adalah benar dan untuk memastikan kebenaran itu, saya memberi kuasa kepada PT.Bank NTT untuk
meminta informasi baik kepada atasan saya maupun pihak lainnya yang berwenang. Sebagai tanda persetujuan pihak-pihak tersebut di atas telah membubuhi tanda-tangan di
bawah ini.

PERSETUJUAN PAYROLL

Pemohon Suami/Istri

Foto Debitur
Foto Debitur Suami/istri