Standar No Urut Elemen Penilaian

RS Umum Bethesda Serukam
Standar No urut Elemen Penilaian
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan kebijakan serta prosedur
TKRS 3 2 dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit bersama dengan

pimpinan unit merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
3 kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
4 masukan bagi peningkatan pelayanannya.
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan

visi, misi, tujuan, rencana strategis dan
TKRS 3.1 3 kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.
Direktur dan pimpinan rumah sakit

menggunakan data yang tersedia (data
basedalam menetapkan indikator prioritas
rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a)
TKRS 5 1 sampai dengan f) dalam maksud dan tujuan.
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat
rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin
2 a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan.
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan

TKRS 6 3 layanan kontrak sesuai kebutuhan
Semua kontrak menetapkan data mutu yang

harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
5 terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait
layanan yang dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang dilaporkan
pihak yang dikontrak yang merupakan bagian
dalam program penigkatan mutu dan
6 keselamatan pasien rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan
TKRS 7 1 pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
2 pengurangan dan melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit menggunakan

rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya dalam mengambil
3 keputusan mengenai pengadaan sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memantau hasil
keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian
6 sumber daya.
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite

Tenaga Kesehatan Lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
TKRS 8 2 tujuan.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya lain
yang diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
TKRS 9 4 terjadi kekurangan tenaga.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan
pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan
TKRS 10 1 yang diberikan oleh unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan

pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
2 tanggung jawabnya.
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi
3 dan memperbaiki proses dalam unitnya,
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On

going Professional Practice Evaluation) para
dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di
TKRS 11 1 unit tersebut.
Penilaian kinerja para perawat dalam

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
2 indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
3 indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Fakta dan Analisis Rekomendasi
1 Buat Laporan Bulanan dan Tahunan dari

semua Kepala Bidang yang ditujukan kepada
1 Para Kepala Bidang belum membuat laporan Direktur RS 2 Lakukan Supervisi secara lengkap
bulanan dan tahunan 2 Bukti supervisi baru terkait kepatuhan staf sesuai dengan area tugas
berupa hasil Supervisi Komite PPI masing masing Kepala Bidang
Buat jadwal rapat rutin antara Para Kepala

Bidang dengan pimpinan unit di bidangnya
masing masing rarr lakukan rapat tersebut
Ada bukti rapat tetapi belum semua Kepala secara konsisten rarr dokumentasikan secara
Bidang melakukan belum dilakukan secara rutin lengkap dan rapi berupa undangan materi
dan belum spesifik terkait koordinasi para daftar hadir dan notulen Notulen
Kepala Bidang dengan pimpinan unit untuk ditandatangani oleh notulensi dan pimpinan
merencanakan dan menetapkan jenis pelayanan rapat
1 Lakukan pertemuan seperti customer

gathering mengundang para pemangku
kepentingan dan mitra RS untuk sosialisasi
Informasi pelayanan sudah diberikan kepada tentang pelayanan cara mendapatkan akses
masyarakat dalam bentuk brosur kepada pelayanan 2 Pasang spanduk banner media
pemangku kepentingan dalam bentuk Berita tentang cara pengajuan komplain sediakan
Acara Visitasi dan proses menerima masukan customer service lengkap dengan nomor
melalui Formulir Keluhan Komplain pengaduan
Lakukan sosialisasi visi misi tujuan renstra dan

kebijakan rumah sakit kepada semua staf yang
dilakukan oleh Direktur dan Para Kepala Bidang
Bentuk materi sosialisasi sudah ada tetapi rarr bisa berupa banner untuk visi misi atau
belum menunjukkan proses atau cara pada saat orientasi staf rapat rapat untuk
mengkomunikasikan hal tersebut Belum ada renstra dan kebijakan dilengkapi dengan bukti
sosialisasi Renstra rapat UMAN
Sudah ada dokumen kajian dalam menetapkan

indikator prioritas rumah sakit yang meliputi a f
tetapi belum dilengkapi dengan daftar peserta Lengkapi darimana saja sumber data a f
yang melakukan kajian dan data yang digunakan diperoleh dan buat daftar siapa saja peserta
untuk melakukan kajian yang terlibat dalam membuat kajian tersebut
Sudah ada dokumen kajian dalam memilih Lengkapi darimana saja data a h diperoleh dan
prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit buat daftar siapa saja peserta yang terlibat
dengan mengggunakan kriteria prioritas dalam membuat kajian tersebut Akan lebih
meliputi poin a ndash h tetapi belum bagus bila disertai dengan matriks skoring poin a
dilengkapi dengan daftar peserta yang terlibat h rarr sehingga jelas urutan prioritas
dan belum berupa matriks perbaikannya
Buat daftar Kontrak Klinis dan Kontrak

Manajemen Dalam setiap dokumen kontrak
tersebut rarr cantumkan indikator mutu
kontrak yang harus dipatuhi oleh para pihak
rarr lakukan supervisi terhadap kepatuhan
layanan kontrak tersebut rarr buat formulir
Ada bukti supervisi sebagian dan belum supervisinya Yang melakukan supervisi adalah
terdokumentasi dengan lengkap Kepala Bidang terkait
Lakukan addendum PKS Perjanjian Kerjasama

berdasarkan daftar kontrak klinis dan kontrak
manajemen terutama KSO rarr cantumkan
norma pasal yang mengatur 1 Data mutu yang
harus dilaporkan disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan contohnya quality
controlnya sertifikasi alat kualitas reagen
kalibrasi alat bagaimana bila terjadi
keterlambatan kerusakan reagen maintenance
alat KSO PKS dengan pihak ketiga seperti
pengolahan limbah juga harus diatur ketepatan
waktu pengambilan limbah keamanan pada
saat pengangkutan sertifikasi mutu dilakukan
secara rutin dan pernyataan bahwa limbah
tersebut sudah benar benar dimusnahkan
Belum semua dokumen kontrak memuat 1 diminta untuk setiap periode pengambilan
Data mutu yang harus dilaporkan disertai limbah 2 Respons RS jika persyaratan atau
frekuensi dan mekanisme pelaporan 2 Respons ekspektasi mutu tidak terpenuhi rarr
RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak contohnya penundaan pembayaran atau
terpenuhi penghentian KSO
Para Kepala Bidang dan Kepala Unit melakukan
analisis informasi mutu layanan yang dikontrak
baik klinis dan non klinis terkait hasil supervisi di
EP 3 dan data mutu yang dilaporkan pada EP 5
rarr diukur sebagai Indikator Mutu Kontrak
yang menjadi Indikator Mutu Unit dimana
Belum secara konsisten dilakukan pada semua kontrak tersebut dijalankan rarr integrasikan
jenis kontrak baik klinis dan non klinis dalam Program PMKP
Untuk selanjutnya pada setiap pengusulan

pembelian dan penggunaan alat baru rarr
melalui mekanisme usulan dari Kepala Bidang
dan Kepala Unit rarr dilengkapi dengan kajian
yang memuat alasan mengapa memilih alat
Menurut penjelasan Direktur melalui Panitia tersebut disertai dengan data dan informasi
Pengadaan Barang dan Jasa tetapi dari mutu alat tersebut serta dampaknya terhadap
dokumen bukti belum menunjukkan adanya keselamatan pasien sertifikasi mutu alat
dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit tersebut dan apakah pernah terjadi insiden
dalam membuat keputusan pembelian dan terkait penggunaan alat tersebut dari sumber
penggunaan alat baru yg dilengkapi dengan data sumber terpercaya termasuk pengalaman
dan informasi mutu dan dampak terhadap rumah sakit lainnya target mutu pelayanan yg
keselamatan diharapkan bila ada alat tersebut
Lakukan kajian secara mendalam dan spesifik

melalui dokumen laporan PMKP data insiden
keselamatan pasien kajian risiko yang mungkin
terjadi serta manajemen risiko agar tidak terjadi
Ada dokumen kajian tetapi belum secara rarr dari hasil analisa data tersebut jadikan
spesifik menggambarkan bahwa proses sebagai dasar pemilihan penambahan
pemilihan penambahan pengurangan dan pengurangan dan rotasi staf rarr dimasukkan
rotasi staf dilengkapi dengan data dan informasi dalam dokumen perencanaan SDM RS setiap
mutu dan dampak terhadap keselamatan tahunnya
Lakukan hal yang sama yaitu rekomendasi dari

organisasi profesi untuk setiap proses
pembuatan SIP Tidak hanya terkait tenaga
profesi untuk pengadaan alat kesehatan juga
dapat meminta rekomendasi dari organisasi
profesi sebagai salah satu cara penapisan
Berupa rekomendasi IDI terhadap Dokter yang dampak yang berisiko pada keselamatan pasien
akan membuat SIP di RS Baru sebagian bukti Contohnya rekomendasi pengadaan alat
belum diterapkan secara seragam untuk proses laboratorium bisa meminta rekomendasi dari
pengadaan sumber daya lainnya PATELKI atau PDS PATKLIN
Lakukan proses di EP 1 2 3 4 dan 5 rarr buat
dokumen supervisinya baik oleh direktur dan
para kepala bidang sesuai dengan area nya
masing masing rarr lakukan evaluasi apakah
hasil keputusan berdasarkan kajian dan
pengawasan di EP 1 2 3 4 dan 5 sudah
Belum semuanya dilakukan pemantauan dijalankan dengan benar dan bagaimana
evaluasi dan upaya perbaikan mutu terhadap mutunya rarr jadikan dasar untuk memperbaiki
keputusan pembelian dan pengalokasian mutu keputusan pada saat pembelian dan
sumber daya pengalokasian sumber daya selanjutnya
Tanggung jawab Komite Medis Komite

Keperawatan dan Komite Nakes Lainnya terkait
poin a d diatur dalam MSBL NSBL dan HOPSBL
dan Pedoman Kerja masing masing Komite
tersebut rarr masing masing Komite Profesi 1
melakukan tanggung jawabnya berdasarkan
Pedoman kerja 2 menjalankan kegiatan komite
berdasarkan Program Kerja Komite 3 menyusun
laporan kegiatan masing masing Komite kepada
Bukti berupa laporan tetapi belum sistematis Direktur Demikian pula Direktur melakukan
dan komprehensif terkait pelaksanaan tanggung supervisi pada masing masing Komite Profesi
jawab poin a d oleh masing masing Komite tersebut bagaimana mereka menjalankan
Profesi tanggung jawabnya sebagaimana poin a d
1 Setiap Kepala Unit Ruang membuat Dokumen

Perencanaan setiap tahunnya yang memuat
usulan terkait kebutuhan ruangan termasuk
sarana prasarananya usulan pengadaan
peralatan medis teknologi informasi dan
sumber daya lainnya disertai kajian terkait mutu
dan dampak terhadap keselamatan pasien
sebagai alasan yang mendasari keputusan
tersebut disertai data data yang ada rarr bila
sudah dilakukan kajian dan disetujui oleh Para
Kepala Bidang rarr diusulkan ke Direktur dan
direkap menjadi RKA nya Rumah Sakit 2
Manajemen Risiko harus dimulai dari setiap unit
termasuk di dalamnya mengatur harus ada
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
Bukti berupa laporan terkait ruangan peralatan terjadi kekurangan tenaga sehingga tidak
medis teknologi informasi dan sumber daya sampai menghambat pelayanan
Latih kembali para Kepala Unit sebagai
Penanggung Jawab PMKP dan 1 orang PIC Data
yang melakukan pengumpulan data Bila
kekurangan tenaga Kepala Unit dapat dilatih
sebagai Validator Buat dan letakkan rangkaian
proses pengukuran INM secara
berkesinambungan di setiap unit terkait berupa
Rencana Pengumpulan Data Profil Indikator
Lembar Kerja Pengumpulan Data Uji Coba
Pengumpulan Data Validasi Analisa dan
Laporannya termasuk bagaimana mendesain
PDSA menerapkan PDSA cara mengukur
keberhasilan dan bagaimana re desain bila PDSA
yg pertama gagal Sebaiknya semua Kepala Unit
dan PIC Data paham tentang Pengukuran INM
dan tidak tergantung pada Komite Mutu yang
melakukan pengukuran semua indikator mutu
Belum semua unit terkait mampu dan paham Komite Mutu cukup melakukan Supervisi
dalam melakukan pengukuran INM masih ada membantu proses analisa validasi dan
yang tergantung pada Komite Mutu menyusun PDSA bersama Kepala Unit

proses pengukuran IMP RS secara
dan PIC Data paham tentang Pengukuran IMP
RS dan tidak tergantung pada Komite Mutu yang
melakukan pengukuran semua indikator mutu
Belum semua unit terkait mampu dan paham Komite Mutu cukup melakukan Supervisi
dalam melakukan pengukuran IMP RS masih membantu proses analisa validasi dan
ada yang tergantung pada Komite Mutu menyusun PDSA bersama Kepala Unit
proses pengukuran IMP Unit secara
dan PIC Data paham tentang Pengukuran IMP
Unit dan tidak tergantung pada Komite Mutu
yang melakukan pengukuran semua indikator
Belum semua unit terkait mampu dan paham mutu Komite Mutu cukup melakukan Supervisi
dalam melakukan pengukuran IMP Unit masih membantu proses analisa validasi dan
ada yang tergantung pada Komite Mutu menyusun PDSA bersama Kepala Unit
Buat daftar indikator mutu yang diukur di setiap

unit baik INM IMP RS dan IMP Unit yang ada
hubungannya dengan OPPE Dokter rarr
lakukan penilaian OPPE Dokter berbasis
indikator mutu yang diukur di setiap unit
dimana Dokter tersebut memberikan pelayanan
Sebagai contoh kelengkapan pengisian rekam
medis kelengkapan penulisan resep ketepatan
OPPE sudah ada tetapi belum semuanya terkait waktu jam visit dokter kepuasan pelanggan dan
atau menggunakan indikator mutu yang diukur lainnya rarr link kan dengan penilaian kinerja
di unit tersebut individu Dokter melalui OPPEnya masing masing

hubungannya dengan Penilaian Kinerja Perawat
rarr lakukan penilaian Penilaian Kinerja Perawat
Penilaian kinerja perawat sudah ada tetapi berbasis indikator mutu yang diukur di setiap
belum semuanya terkait atau menggunakan unit dimana perawat tersebut memberikan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut pelayanan
hubungannya dengan Penilaian Kinerja Nakes
lainnya rarr lakukan penilaian Penilaian Kinerja
Penilaian kinerja nakes lainnya sudah ada tetapi Nakes lainnya berbasis indikator mutu yang
belum semuanya terkait atau menggunakan diukur di setiap unit dimana nakes lainnya
indikator mutu yang diukur di unit tersebut tersebut memberikan pelayanan
Kepala unit telah merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
KPS 1 2 sesuai peraturan dan perundang- undangan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah,

jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode
yang diakui sesuai peraturan perundang-
4 undangan.
Perencanaan staf termasuk membahas

5 penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

6 berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai
informasi, mencakup a) hingga h) dalam
KPS 8 1 maksud dan tujuan.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

diberikan kepada staf rumah sakit baik internal
3 maupun eksternal.
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf

yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan
hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan
KPS 8.1 2 tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap

staf harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
3 pelatihan yang diakui.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi

maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular serta melaksanakan
KPS 9 4 pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang mengalami cedera akibat tindakan
7 kekerasan di tempat kerja.
Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
KPS 10 2 mandiri di rumah sakit secara seragam
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke

sumber yang mengeluarkan apabila tenaga
medis yang meminta kewenangan klinis
6 tambahan yang canggih atau subspesialisasi.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sumber utama yang mengeluarkan
KPS 11 3 ijazah/sertifikat.
Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga
medis dalam pencapaian target indikator mutu
KPS 12 3 yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja

tenaga medis sekurang-kurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit,
kepala kelompok tenaga medis, Subkomite
Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan
pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file kredensial
5 tenaga medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara
adil (just culture) berdasarkan hasil analisis
6 terkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada

pemberian kewenangan tenaga medis, temuan
tersebut didokumentasi ke dalam file tenaga
medis dan diinformasikan serta disimpan di unit
7 tempat tenaga medis memberikan pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik profesional
berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
KPS 13 1 (berkurang atau bertambah).
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap

tenaga medis untuk semua kredensial yang
2 perlu diperbarui secara periodik.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

tambahan didasarkan atas kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
3 peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga perawat meliputi poin a)
KPS 14 1 hingga c) dalam maksud dan tujuan.
Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya
dalam pencapaian target indikator mutu yang
KPS 16 2 diukur di unit tempatnya bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau manajemen
3 risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan
4 perawat dalam file kredensial perawat.
Rumah sakit telah menetapkan dan
menerapkan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
KPS 17 1 poin a) hingga c) dalam maksud dan tujuan.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya

meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indikator
KPS 19 2 mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau manajemen
3 risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga
kesehatan dalam file kredensial tenaga
4 kesehatan lainnya.
Lakukan proses perencanaan SDM dimulai dari

unit kerja yang dilengkapi dengan persyaratan
meliputi pendidikan kompetensi dan
Bukti berupa Rekapan Perencanaan pengalaman staf yang sudah diatur dalam
Pengembangan Kebutuhan SDM 2020 2024 Pedoman Pengorganisasian Unit rarr Kepala
tetapi belum memberikan bukti perencanaan Unit membuat usulan kebutuhan SDM unitnya
SDM di unit kerja yang dilengkapi dengan Pastikan proses nya dimulai dari unit kerja
persyaratan meliputi pendidikan kompetensi sebagai suatu rangkaian proses manajemen
dan pengalaman staf yang berkesinambungan
Lakukan penghitungan jumlah jenis dan

kualifikasi staf menggunakan metode yang
diakui sesuai peraturan perundang undangan
bisa dilampirkan dalam Formulir Dokumen
Usulan Kebutuhan Tenaga dari Para Kepala Unit
Bukti berupa Rekapan Perencanaan Ada regulasi yg bisa dijadikan acuan RS dalam
Pengembangan Kebutuhan SDM 2020 2024 membuat formula perhitungan tersebut
tetapi belum memberikan bukti penghitungan berdasarkan beban kerja dan aturan metode
jumlah jenis dan kualifikasi staf menggunakan perhitungan kebutuhan tenaga dari masing
metode yang diakui sesuai peraturan perundang masing profesi Contoh perawat mengacu pada
undangan aturan PPNI analis gizi mengacu pada PGRS dsb
Masukkan Rencana Penugasan dan Rotasi Ahli

Fungsi Staf dalam Dokumen Perencanaan SDM
RS Jadi Rencana Penugasan dan Rotasi Alih
Bukti berupa Surat Permohonan Mutasi dan SPO Fungsi Staf merupakan bagian dari proses
Mutasi Rotasi dan Demosi Karyawan Belum perencanaan tidak semata mata insidental
ada bukti dalam dokumen perencanaan staf karena merotasi staf membutuhkan analisa dan
yang membahas penugasan dan rotasi alih persiapan seperti pelatihan khusus untuk tugas
fungsi staf baru serta mengganti staf yg dirotasi
Buat Dokumen Supervisi Pemantauan secara

berkelanjutan untuk menilai efektivitas
perencanaan staf yang sudah dibuat pada EP 2
4 dan 5 kemudian dievaluasi apakah sudah
sesuai atau belum dengan yg direncanakan apa
Bukti berupa SK Direktur tentang Perubahan kendalanya bila belum terlaksana dan buat RTL
Kepangkatan dan Golongan nya
Buat Program Diklat dengan TNA berdasarkan
database poin a h Lihat laporan PMKP hasil
survei budaya keselamatan pasien program
MFK rencana pembelian alkes rencana
pengembangan layanan dan usulan pelatihan
Sudah ada dalam bentuk Program Diklat tetapi dari unit berdasarkan kebutuhan mereka rarr
belum menggambarkan bukti identifikasi buat TNA nya rarr masukkan dalam Program
kebutuhan pelatihan staf berdasarkan poin a h Diklat RS
Lakukan penataan bukti pelatihan TOR

Undangan Daftar Hadir Materi Laporan yg
lengkap LPJ kegiatan berdasarkan TOR Evaluasi
termasuk pre tes pos tes persentase jumlah
peserta dan bagaimana peningkatan
Bukti pelatihan belum tertata secara seragam pemahaman peserta Sertifikat

lengkap LPJ kegiatan berdasarkan TOR Evaluasi
termasuk pre tes pos tes persentase jumlah
Sudah dilakukan pelatihan BHD dan BHL tetapi peserta dan bagaimana peningkatan
bukti pelatihan belum tertata dengan lengkap pemahaman peserta Sertifikat

Sudah dilakukan pelatihan ulang BHD dan BHL lengkap LPJ kegiatan berdasarkan TOR Evaluasi
sesuai dengan jangka waktu sertifikat atau termasuk pre tes pos tes persentase jumlah
setiap 2 tahun tetapi bukti yang disajikan belum peserta dan bagaimana peningkatan
tertata dengan lengkap pemahaman peserta Sertifikat
Buat risk register staf berisiko terpapar atau

tertular berdasarkan data epidemiologi penyakit
yang dapat terjadi di RS misalnya risiko tertular
HIV AIDS TBC Hepatitis COVID dan penyakit
infeksi menular lainnya yg secara epidemiologi
Belum ada bukti proses identifikasi risiko staf dapat atau sering terjadi rarr kemudian buat
terpapar atau tertular dalam bentuk risk register perencanaan pemeriksaan kesehatan staf dan
berdasarkan epidemiologi penyakit infeksi yg upaya pencegahan berupa vaksinasi
mungkin terjadi di RS berdasarkan risk register tersebut
Lakukan evaluasi konseling dan tata laksana
lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera
akibat tindakan kekerasan di tempat kerja Bila
tidak ada kejadian kekerasan di tempat kerja
rarr tetap dibuat laporannya sebagai bukti
bahwa RS telah melakukan monitoring dan
Bukti konseling belum spesifik evaluasi
Lakukan proses kredensial sesuai dengan

Medical Staff Bylaws dan Pedoman Kerja Komite
Medis oleh Komite Medis berkolaborasi dangan
para Pimpinan terkait Ketua KSM Mitra Bestari
Kepala Unit dimana Dokter menjalani masa
orientasi kemudian hasilnya menjadi
Rekomendasi kepada Direktur untuk
memberikan SPK RKK Kredensial yg dimaksud
adalah bukti wawancara terhadap staf medis
tes penilaian kelengkapan dokumen legalitas
profesi dan persyaratan administrasi lainnya
termasuk hasil verifikasi dari sumber utama
penilaian skill knowledge dan attitude pada saat
awal masuk penilaian saat orientasi hasil
pemeriksaan kesehatan rarr direkap dalam
hasil analisa dan kesimpulan rarr
Bukti proses kredensial belum lengkap dilakukan dokumentasikan sebagai dasar pengajuan SPK
secra seragam pada Dokter yang melaksanakan RKK Dokumentasikan dengan rapi dan lengkap
praktek mandiri di RS dalam file kepegawaian setiap staf medis
Lakukan kredensial tambahan dan verifikasi

dokumen sertifikat pelatihan sertifikat
kompetensi ijazah izin tambahan ke sumber
yang mengeluarkan sertifikat ijazah izin tersebut
Ada bukti tetapi kurang lengkap dan belum pada dokter yang akan mendapatkan SPK
seragam dilakukan dengan RKK tambahan
Lakukan pemberian kewenangan tambahan bila

kredensial tambahan dan verifikasi dari sumber
utama terhadap sertifikat izin ijazah kompetensi
Belum dilakukan secara seragam ada yang tambahan sudah dilakukan rarr lakukan secara
dilakukan dan ada yg tidak dilakukan konsisten
Baru sebagian bukti tidak semua OPPE
dilengkapi dengan penilaian kinerja dokter yg
terhubung dengan pencapaian indikator mutu Lakukan OPPE yang terhubung dengan
yg diukur di unit tempatnya bekerja Baru UGD pencapaian target indikator mutu yg diukur di
yang memperlihatkan OPPE nya berhubungan unit tempatnya bekerja untuk memotivasi
dengan indikator mutu unit yg diukur keterlibatan staf medis dalam upaya PMKP
Penilaian baru dilakukan oleh KSM Komite Untuk selanjutnya libatkan Kepala Unit dan
Medis dan Sub Komite Mutu Profesi belum ada Kepala Bidang Yanmed dalam penilaian kinerja
penilaian Kepala Unit dan Kepala Bidang tenaga medis karena mereka melihat langsung
Yanmed bagaimana tenaga medis tersebut bekerja
Dokumentasikan tindakan Komite Medis dan

upaya just culture Direktur pada Staf Medis
yang melakukan pelanggaran etik pelanggaran
disiplin dalam kaitannya dengan hasil analisa IKP
Baru sebagian bukti Dari hasil wawancara rarr data tersebut dapat digunakan sebagai
dengan Direktur terkait just culture belum pembelajaran dan penilaian kinerja staf medis
didokumentasikan secara lengkap serta pertimbangan untuk SPK RKK selanjutnya
Dokumentasikan tindakan Komite Medis dan

upaya just culture Direktur pada Staf Medis
yang melakukan pelanggaran etik pelanggaran
disiplin dalam kaitannya dengan hasil analisa IKP
rarr masukkan dalam file kepegawaian yg
bersangkutan rarr data tersebut dapat
digunakan sebagai pembelajaran dan penilaian
kinerja staf medis serta pertimbangan untuk
SPK RKK selanjutnya rarr ditambah dikurangi
dicabut kewenangannya atau dilakukan
proctoring dan supervisi Bila tidak ada kejadian
IKP yang melibatkan staf tersebut dalam
penilaian kinerja disebutkan bahwa yg
bersangkutan tidak ada pelanggaran etik
pelanggaran disiplin dalam kaitannya dengan
Baru sebagian bukti belum didokumentasikan IKP rarr sebagai dasar untuk melanjutkan SPK
secara lengkap RKK nya
Lakukan rekredensial setiap 3 tahun atau ketika
masa berlaku nya STR habis dan berniat
melanjutkan SIP rarr rekredensial dilakukan
dengan memperhatikan hasil pencapaian OPPE
Belum semua dokter dilakukan rekredensial sebelumnya rarr lakukan secara seragam dan
berdasarkan OPPE konsisten pada semua staf medis
Lakukan rekredensial setiap 3 tahun atau ketika

masa berlaku nya STR habis dan berniat
melanjutkan SIP rarr rekredensial dilakukan
dengan memperhatikan hasil pencapaian OPPE
sebelumnya rarr lakukan secara seragam dan
Belum semua dokter dilakukan rekredensial konsisten pada semua staf medis dan lakukan
berdasarkan OPPE dan belum semua datanya update dokumen rekredensial staf medis
diperbaharui sebagai dokumen rekredensial tersebut dalam file kepegawaian
Untuk selanjutnya bila ada pemberian

kewenangan klinis tambahan rarr selalu
lakukan kredensial tambahan dan verifikasi dari
sumber utama sertifikat izin tersebut
dikeluarkan rarr setelah selesai proses tersebut
Belum dilakukan secara seragam ada yang baru diberikan SPK RKK tambahan rarr lakukan
dilakukan dan ada yg tidak dilakukan secara konsisten
Lakukan proses kredensial sesuai dengan

Nursing Staff Bylaws dan Pedoman Kerja Komite
Keperawatan kemudian hasilnya menjadi
Rekomendasi kepada Direktur untuk
adalah bukti wawancara terhadap staf
keperawatan tes penilaian kelengkapan
dokumen legalitas profesi dan persyaratan
administrasi lainnya termasuk hasil verifikasi
dari sumber utama penilaian skill knowledge
dan attitude pada saat awal masuk penilaian
saat orientasi hasil pemeriksaan kesehatan
rarr direkap dalam hasil analisa dan kesimpulan
rarr dokumentasikan sebagai dasar pengajuan
Kredensial yang dilakukan belum lengkap SPK RKK Dokumentasikan dengan rapi dan
Prosesnya belum terdokumentasi dengan rapi lengkap dalam file kepegawaian setiap perawat
Buat instrumen penilaian kinerja yang juga
mengukur kinerja perawat dalam pencapaian
Sudah dilakukan penilaian kinerja berdasarkan indikator mutu yg diukur di unit tempat kerjanya
pemenuhan uraian tugas tetapi belum rarr spesifik dan konsisten Bisa saja berbeda
terhubung secara spesifik dengan pencapaian untuk setiap perawat sesuai dengan indikator
target indikator mutu yg diukur di unit mutu di setiap unit tempat kerjanya masing
tempatnya bekerja masing
Dokumentasikan tindakan Komite Keperawatan

dan upaya just culture Direktur pada Staf
Keperawatan yang melakukan pelanggaran etik
hasil analisa IKP rarr masukkan dalam file
kepegawaian yg bersangkutan rarr data
tersebut dapat digunakan sebagai pembelajaran
dan penilaian kinerja staf medis serta
pertimbangan untuk SPK RKK selanjutnya rarr
Baru sebagian bukti Dari hasil wawancara ditambah dikurangi dicabut dilanjutkan
dengan Direktur terkait just culture belum kewenangannya atau dilakukan proctoring dan
didokumentasikan secara lengkap supervisi
Dokumentasikan tindakan Komite Keperawatan

dan upaya just culture Direktur pada Staf
Keperawatan yang melakukan pelanggaran etik
hasil analisa IKP gt masukkan dalam file
kepegawaian yg bersangkutan gt data
dan penilaian kinerja staf keperawatan serta
pertimbangan untuk SPK RKK selanjutnya gt
ditambah dikurangi dicabut dilanjutkan
kewenangannya atau dilakukan proctoring dan
supervisi Bila tidak ada kejadian IKP yang
melibatkan staf tersebut dalam penilaian
kinerja disebutkan bahwa yg bersangkutan tidak
ada pelanggaran etik pelanggaran disiplin dalam
Baru sebagian bukti belum didokumentasikan kaitannya dengan IKP gt sebagai dasar untuk
secara lengkap melanjutkan SPK RKK nya
Lakukan proses kredensial sesuai dengan Health
Other Professional Staff Bylaws dan Pedoman
Kerja Komite Nakes Lainnya kemudian hasilnya
menjadi Rekomendasi kepada Direktur untuk
adalah bukti wawancara terhadap staf nakes
lainnya tes penilaian kelengkapan dokumen
legalitas profesi dan persyaratan administrasi
lainnya termasuk hasil verifikasi dari sumber
utama penilaian skill knowledge dan attitude
pada saat awal masuk penilaian saat orientasi
hasil pemeriksaan kesehatan gt Direkap
dalam suatu hasil analisa dan kesimpulan gt
dokumentasikan sebagai dasar pengajuan SPK
Proses kredensial belum dilakukan dengan RKK Dokumentasikan dengan rapi dan lengkap
lengkap pada semua nakes lainnya dalam file kepegawaian setiap nakes lainnya
Sudah dilakukan penilaian kinerja berdasarkan

pemenuhan uraian tugas tetapi belum Tambahkan penilaian kinerja yang secara
terhubung secara spesifik dengan pencapaian spesifik mengukur kinerja nakes lainnya dalam
target indikator mutu yg diukur di unit pencapaian indikator mutu yg diukur di unit
tempatnya bekerja tempat kerjanya
Dokumentasikan tindakan Komite Nakes

Lainnya dan upaya just culture Direktur pada
Nakes Lainnya yang melakukan pelanggaran etik
hasil analisa IKP gt masukkan dalam file
kepegawaian yg bersangkutan gt data
dan penilaian kinerja nakes lainnya tersebut
serta pertimbangan untuk SPK RKK selanjutnya
gt ditambah dikurangi dicabut dilanjutkan
Baru sebagian bukti Dari hasil wawancara kinerja disebutkan bahwa yg bersangkutan tidak
dengan Direktur terkait just culture belum ada pelanggaran etik pelanggaran disiplin dalam
didokumentasikan secara lengkap kaitannya dengan IKP
Dokumentasikan tindakan Komite Nakes
Lainnya dan upaya just culture Direktur pada
Nakes Lainnya yang melakukan pelanggaran etik
hasil analisa IKP rarr masukkan dalam file
kepegawaian yg bersangkutan rarr data
dan penilaian kinerja nakes lainnya tersebut
serta pertimbangan untuk SPK RKK selanjutnya
rarr ditambah dikurangi dicabut
kinerja disebutkan bahwa yg bersangkutan tidak
ada pelanggaran etik pelanggaran disiplin dalam
Baru sebagian bukti belum didokumentasikan kaitannya dengan IKP rarr sebagai dasar untuk
secara lengkap melanjutkan SPK RKK nya
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

secara proaktif terkait keselamatan di rumah
sakit setiap tahun yang didokumentasikan
MFK 3 3 dalam daftar risiko/risk register.

secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan dalam
MFK 4 2 daftar risiko/risk register.

secara proaktif terkait keselamatan di rumah
3 sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melaksanakan proses

pengelolaan B3 meliputi poin a hingga h pada
MFK 5 1 maksud dan tujuan.

secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah
sakit setiap tahun yang didokumentasikan
2 dalam daftar risiko/risk register
Staf dapat menjelaskan dan atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
5 penanganan dan pembuangan limbah B3.
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah

B3 sesuai poin a) hingga k) pada maksud dan
MFK 5.1 1 tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko

kebakaran secara proaktif meliputi poin a)
hingga i) dalam maksud dan tujuan setiap
tahun yang didokumentasikan dalam daftar
MFK 6 1 risiko/risk register.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
4 proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf
memahami proses proteksi kebakaran
termasuk melakukan pelatihan penggunaan
APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap
5 tahun.
Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keselamatan setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
MFK 11 1 tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

terkait keamanan setiap tahun dan dapat
2 tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
3 dan didokumentasikan.
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
4 didokumentasikan.

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFk)
terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat

terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat

terkait penanganan bencana setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
7 didokumentasikan.
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan
program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana
berlaku untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
8 rumah sakit.
Belum terintegrasi dengan Manajemen Risiko yg Lakukan integrasi dengan Manajemen Risiko yg
ada di Komite Mutu PMKP ada di Komite Mutu PMKP
Dokumen proses pengelolaan sudah rapi tetapi

pada saat observasi tempat penyimpanan B3 di Rapikan penyimpanan B3 di semua unit
unit unit masih belum tertata rapi ada yg tidak letakkan dalam lemari khusus diberi nama label
memiliki label B3 gt tidak seragam cara dan tanda sehingga tidak salah ambil Yang
penyimpanannya sudah kosong disingkirkan
Belum semua staf paham dan mampu Lakukan sosialisasi kepada semua staf terkait
menjelaskan kewaspadaan prosedur kewaspadaan prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan penanganan dan pembuangan penyimpanan penanganan dan pembuangan
limbah B3 limbah B3
Penuhi persyaratan fasilitas penyimpanan

Belum tersedia sumber air dan kran untuk sementara limbah B3 persyaratan bangunan
pembersihan masih dapat dimasuki hewan sesuai dengan masing masing jenis limbah B3
peralatan pembersihan APD belum diletakkan mengacu pada Permen LHK Nomor 12 Tahun
di area pembuangan sementara limbah B 3 2020 tentang Penyimpanan Limbah B3
Bukti pelatihan didokumentasikan secara
sistematis meliputi 7 item TOR Undangan
Daftar Hadir Materi LPJ Kegiatan Evaluasi dan
Sertifikat LPJ berupa laporan secara
komprehensif menilai bagaimana
Bukti pelatihan belum dilengkapi dengan LPJ pelaksanaannya apakah sesuai dengan TOR
laporan secara komprehensif menilai bagaimana Evaluasi untuk melihat persentase capaian
pelaksanaannya apakah sesuai dengan TOR peserta dari yang ditargetkan dan hasil Pre test
Evaluasi Persentase capaian peserta dari yang Post test sehingga bisa menilai efektivitas
ditargetkan hasil Pre test Post test dan kegiatan pelatihan melalui peningkatan
sertifikat pemahaman peserta






Program PMKP dievaluasi dalam rapat

koordinasi mellibatkan komite-komite, pimpinan
rumah sakit dan kepala unit setiap triwulan
untuk menjamin perbaikan mutu yang
PMKP 1 4 berkesinambungan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam

pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat
PMKP 2 1 rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan

koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 serta melakukan supervisi ke unit layanan.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data
mencakup (poin a hingga c) dalam maksud dan
PMKP 3 1 tujuan.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat

PMKP 4 6 berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya

dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum
dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek
7 prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan
dan melakukan uji coba menggunakan metode
yang telah teruji dan menerapkannya untuk
PMKP 6 1 meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari

pengumpulan data sampai perbaikan yang
2 dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan regulasi atau

perubahan proses yang diperlukan untuk
3 mempertahankan perbaikan.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan

4 dijadikan laporan PMKP.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
variasi dalam penerapan prioritas standar
PMKP 7 2 pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada penerapan prioritas
3 standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h)

dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan
PMKP 9 1 akurasi data.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen risiko yang di
PMKP 11 1 tetapkan oleh Direktur
Lakukan rapat koordinasi secara sistematis

dilengkapi dengan bukti Undangan Materi
Daftar Hadir dan Notulen Bila dilakukan secara
Sudah dilakukan rapat evaluasi program PMKP online gt buat regulasinya kehadiran bisa
yang digabungkan dengan rapat koordinasi melalui Google Form Notulen tetap harus
lainnya gt ada undangan dan materi namun dibuat sebagai dasar RTL dan evaluasi
belum menampilkan bukti daftar hadir yang selanjutnya Materi rapat sebaiknya spesifik
menunjukkan kehadiran semua komite terkait pembahasan Program PMKP poin a i
pimpinan RS dan kepala unit serta belum sebagaimana di dalam maksud dan tujuan
notulen rapat yang memuat kesimpulan dan RTL Standar PMKP 1 Lakukan penataan dokumen
selanjutnya Materi rapat belum spesifik bukti rapat dengan rapi meliputi Undangan
membahas Program PMKP poin a i Materi Daftar Hadir Notulen lengkap dengan
sebagaimana dimaksud dalam maksud dan pembahasan kesimpulan RTL tanda tangan
tujuan Standar PMKP 1 notulensi dan pimpinan rapat
Lakukan penataan dokumen rapat secara

spesifik membahas pemilihan IMP RS dan IMP
Unit Undangan Materi Daftar Hadir
menggambarkan para pimpinan komite tim
unit kepala bidang dan Direktur Notulen
lengkap dengan pembahasan serta data data
Sudah dilakukan rapat pemilihan IMP RS dan yang menjadi dasar pemilihan IMP RS dan IMP
IMP Unit tetapi dokumen bukti rapat belum Unit kesimpulan RTL tanda tangan notulensi
lengkap dan pimpinan rapat
Lakukan penataan dokumen rapat secara

spesifik terkait koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu meliputi Undangan Materi
Daftar Hadir dan Notulen lengkap
1 Sudah dilakukan rapat tetapi bukti rapat pembahasannya kesimpulan RTL nya
belum lengkap 2 Sudah ada bukti supervisi ditandatangani oleh notulensi dan pimpinan
Komite Mutu ke unit layanan rapat
Lakukan pengumpulan data INM IMP RS dan
IMP Unit mulai dari tingkat unit Pastikan Para
Kepala Unit paham bagaimana cara
pengumpulan data mutu tersebut Sebaiknya
dilakukan pelatihan ulang bagi Para Kepala Unit
selaku penanggung jawab PMKP di tingkat unit
PIC Data yg melakukan pengumpulan data dan
Validator tentang Rencana PengumPulan Data
Belum menampilkan proses pengumpulan data Profil Indikator Penggunaan Lembar Kerja
INM IMP RS dan IMP Unit secara utuh dimulai Pengumpulan Data Validasi Analisa membuat
dari tingkat unit Saat wawancara masih ada laporan merancang PDSA menerapkan PDSA
unit unit yang belum paham bagaimana proses dan mengukur hasil perbaikan sehingga proses
pengumpulan data poin a c Masih tergantung nya berjalan di tingkat unit Komite PMKP cukup
pada Komite Mutu Tidak semua lembar kerja melakukan supervisi membantu membuat
pengumpulan data INM IMP RS dan IMP Unit analisa dan mengintegrasikan dengan data yg
ada di unit kerja dikumpulkan oleh unit lainnya
Buat regulasi bagaimana keamanan dan

kerahasiaan data dijaga saat berkontribusi pada
database eksternal gt siapa saja yg boleh
mengakses data PMKP batasan hak akses dan
data apa saja yg boleh untuk dikontribusikan
Masih belum sesuai dengan EP yang diminta secara eksternal gt masukkan dalam
baru berupa regulasi terkait Server Jaringan Manajemen Data di Pedoman PMKP RS Bila
Bridging dan SIMRS tetapi tidak mengatur data dipertukarkan dengan pihak eksterna RS
tentang keamanan data terkait indikator mutu lain harus ada kesepakatan tentang menjaga
seandainya berkontribusi pada database kerahasiaan data yg hanya digunakan untuk
eksternal kepentingan benchmarking dan pembelajaran
Lakukan analisa efisiensi biaya dan jenis sumber

Sudah ada analisa secara terbatas belum daya yang digunakan dengan membuat
menampilkan bagaimana perbandingan antara perbandingan pada saat sebelum dan sesudah
sebelum dan sesudah perbaikan pada salah satu perbaikan dilakukan pada salah satu proyek
proyek prioritas prioritas perbaikan boleh lebih dari satu
Lakukan uji coba terhadap semua rencana
perbaikan yang telah dibuat dengan metode yg
telah teruji PDSA PDCA rarr evaluasi hasil uji
coba rarr bila berhasil maka diterapkan bila
Rencana perbaikan telah dibuat tetapi belum belum berhasil maka lakukan proses re desain
dilakukan uji coba implementasi rencana rarr kembali diuji coba implementasinya dan
perbaikan tersebut diukur tingkat keberhasilannya
Ada bukti pengumpulan data analisa data dan

rencana perbaikan tetapi belum menampilkan Lakukan implementasi rencana perbaikan gt
implementasi rencana perbaikan dan hasil evaluasi apakah berhasil atau tidak gt bila
implementasi tersebut serta upaya berhasil terapkan dan pertahankan gt bila
mempertahankan hasilnya atau melakukan tidak tentukan PDSA yang baru dan
PDSA ulang bila metode sebelumnya belum implementasikan gt evaluasi gt dan
berhasil seterusnya sebagai suatu siklus
Ada perubahan SPO tetapi belum menampilkan Lakukan implementasi dan evaluasi terhadap
perubahan proses yang diperlukan untuk penerapan regulasi yang baru untuk menilai
mempertahankan perbaikan proses perbaikan
Lakukan pengukuran pencapaian target

Laporan PMKP baru memuat rencana perbaikan indikator mutu pada semua implementasi
implementasi sebagian sedangkan hasil rencana perbaikan untuk menilai
pencapaian target indikator mutu belum selesai keberhasilannya kemudian masukkan dalam
dilakukan pengukuran Laporan PMKP Triwulan berikutnya
Bukti berupa OPPE secara umum belum spesifik Lakukan evaluasi kembali terhadap CP untuk
pada capaian kepatuhan DPJP dan pengurangan menilai capaian kepatuhan DPJP dan
variasi dalam penerapan prioritas standar pengurangan variasi dalam penerapan prioritas
pelayanan kedokteran di RS standar pelayanan kedokteran di RS
Lakukan audit klinis dan atau audit medis pada

PPK Protokol SPO standar pelayanan
Masih terbatas pada audit kasus kematian dan kedokteran di RS di area pelayanan prioritas
Audit Maternal Perinatal klinis dalam IMP RS
Lakukan pengumpulan data IKP rarr

kelompokkan dalam rekapan dengan analisa ke
dalam kriteria a h sebagaimana dimaksud
Ada pengumpulan data IKP tetapi analisa dan dalam maksud dan tujuan Standar PMKP 9 rarr
laporan belum menampilkan kriteria poin a h lakukan analisa dan buat pelaporannya untuk
dalam maksud dan tujuan Standar PMKP 9 memastikan akurasi data
Lakukan supervisi untuk memandu penerapan
program manajemen risiko di semua area
rumah sakit rarr agar penerapan manajemen
risiko dapat terintegrasi dengan baik
Supervisi yang dilakukan oleh Komite Mutu Integrasikan semua pengukuran risiko
belum menampilkan pelaksanaan program manajemen risiko dari MFK PPI Unit Kerja agar
manajemen risiko seluruhnya tidak berjalan masing masing secara terpisah
Data dan informasi yang disimpan terlindung

dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
MRMIK 2.2 1 penghancuran.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang

menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
MRMIK 5 4 kertas maupun elektronik.
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada
MRMIK 8 1 saat mengisi RM.
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan

2 dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam

3 pengisian RM elektronik dan non elektronik.
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,

singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan
MRMIK 9 1 rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan

kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
2 perbaikan.
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu

terkait pasien yang bernilai guna, disimpan
abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan
MRMIK 11 3 rumah sakit.
Ruang penyimpanan Rekam Medik akses Lengkapi persyaratan fasilitas dan sarpras
kurang terbatas belum dilengkapi dengan APAR kantor IT pusat server dan ruangan
pengukuran suhu dan kelembaban Ruang penyimpanan berkas Rekam Medik dengan alat
server akses kurang terbatas jendela kurang proteksi kebakaran lengkapi dengan monitoring
tertutup sehingga berpotensi thd tetesan hujan suhu dan kelembaban Lengkapi dengan alat
dan berpotensi tdk stabil suhu ruangan pengaman dan pembatasan akses
Lengkapi persyaratan fasilitas dan sarpras

kantor IT pusat server dan ruangan
akses ke ruang penyimpanan berkas RM dan penyimpanan berkas Rekam Medik batasi akses
ruang server kurang terbatas keluar masuk dengan kunci pengaman
7 dari 10 Rekam Medik ditemukan identitas PPA Tingkatkan kepatuhan penulisan identitas PPA
ditulis secara jelas saat mengisi RM secara jelas pada saat mengisi RM
7 dari 10 Rekam medik ditemukan penulisan Tingkatkan kepatuhan penulisan catatan tanggal
catatan tanggal dan waktu dapat diidentifikasi dan waktu dalam Rekam Medik
5 dari 10 berkas RM non elektronik ditemukan

prosedur koreksi penulisan tdk sesuai SOP RM Tingkatkan sosialisasi tatacara koreksi penulisan
Rumah sakit dalam RM dan tingkatkan implementasinya
6 dari 10 RM ditemukan penggunaan singkatan

dan simbol yang belum sesuai dengan Tingkatkan penggunaan simbol dan singkatan
ketetapan RS dalam RM sesuai dengan ketetapan RS
Sudah dilakukan evaluasi tetapi belum dapat Laksanakan upaya perbaikan dan tindak lanjut
dibuktikan tindak lanjut dan perbaikan berdasarkan evaluasi yang dilaksanakan
persetujuan tindakan dan resume disimpan 10 Tempatkan dokumen persetujuan tindakan dan
tahun ttp penyimpanan belum teratur resume dalam tempat penyimpanan yang aman
pencatatan manual dan khusus serta tercatat dengan baik
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan
PPI 1 3 program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
Direktur rumah sakit memberikan dukungan

sumber daya terhadap penyelenggaraan
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada
4 maksud dan tujuan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
PPI 1.1 2 pengendalian infeksi di rumah sakit.
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau

BMHP telah diberikan pelatihan dalam
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
PPI 4 2 mendapat pengawasan.
Rumah sakit menerapkan prosedur

pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
PPI 5 1 lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan

desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
2 berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan
3 proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan.
Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak
PPI 7 2 lanjutnya.
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan pemantauan,
3 evaluasi, serta tindak lanjutnya.
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai

PPI 7.1 1 dengan regulasi.
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan
pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip
PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
PPI 7.2 4 rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan

5 prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis

dan teknis (mechanical dan engineering
controminimal untuk fasilitas yang tercantum
PPI 9 1 pada a) sampai e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan proses transfer

pasien airborne diseases di dalam rumah sakit
dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang- undangan termasuk di ruang gawat
PPI 10 2 darurat dan ruang lainnya
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI 10.1 3 borne.
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
PPI 11 2 melakukan disinfeksi tangan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

kepada semua pegawai termasuk tenaga
3 kontrak.
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung

diri kepada semua pegawai termasuk tenaga
PPI 11.1 4 kontrak.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
PPI 13 2 praktik program PPI.
Lakukan koordinasi meliputi poin a d dengan

Sudah dilakukan koordinasi tetapi terbatas melibatkan semua pimpinan RS Kabid dan Kanit
untuk kepentingan akreditasi belum jangan hanya Direktur Komite PPI dan Panitia
menggambarkan koordinasi sebagai suatu Akreditasi saja agar PPI menjadi suatu sistem
sistem gt belum melibatkan para pimpinan yang utuh melibatkan semua pihak di RS
rumah sakit kepala bidang dan hasil rapat terutama unit unit pelaksana dan hasil
belum mencerminkan hasil keputusan terkait koordinasi jelas memuat hasil rekomendasi apa
poin a d sebagaimana permintaan EP yang harus dilakukan terkat poin a d
Tambah fasilitas hand hygiene terutama di area

pelayanan untuk menjamin konsistensi
pelaksanaan quot 5 saat quot para PPA
Penyediaan fasilitas hand hygiene masih sebelum dan sesudah melakukan tindakan
terbatas kurang bisa menjamin terlaksananya kepada pasien Integrasikan proses manajemen
prinsip quot 5 saat quot dan Program PPI risiko dan pengukuran indikator mutu PPI ke
belum terintegrasi dengan SIMRS dalam SIMRS
Supervisi belum mencakup secara keseluruhan Lakukan koordinasi antara IPCN dan IPCLN
yg menjadi fokus pemantauan prinsip prinsip sehingga fokus pemantauan pelaksanaan PPI di
PPI Ada yang sudah rapi bersih dan tertata setiap unit di semua area dapat lebih luas lebih
tetapi ada juga yg belum sering dan menjadi tanggung jawab bersama
1 Sudah dilakukan pelatihan secara internal Lengkapi dengan TOR Undangan Materi
tetapi bukti pelatihan baru berupa sertifikat saja Laporan pelaksanaan Daftar hadir dan Evaluasi
2 Sudah dilakukan supervisi terhadap kegiatan pelatihan tersebut
Buat jadwal petugas 5R di setiap area kerja dan

area pelayanan rarr lakukan supervisi untuk
meningkatkan upaya pembersihan dan
Masih ada debu di permukaan peralatan desinfeksi permukaan Libatkan IPCLN dan
Pembersihan permukaan belum dilakukan dorong staf agar upaya kebersihan dan kerapian
secara optimal di beberapa unit pelayanan menjadi tanggung jawab bersama
Sudah ada hasil pengkajian risiko sebagai dasar Lengkapi dengan pengkajian ada tidaknya risiko
pembersihan dan desinfeksi tetapi belum tambahan pada area risiko tinggi lainnya seperti
menggambarkan risiko tambahan di area ICU IBS dan Ruang Isolasi yg menjadi dasar
berisiko tinggi Sudah ada kegiatan pembersihan pembersihan dan desinfeksi tambahan pada
dan desinfeksi tambahan di ICU area berisiko tinggi
Berdasarkan observasi dengan kondisi ruangan
yang banyak sekat ram nyamuk sudut sudut
dan kondisi bangunan yg tua maka perlu
1 Sudah ada supervisi tetapi secara umum dilakukan supervisi secara lebih spesifik terkait
tetapi belum spesifik terkait proses pembersihan dan desinfeksi terhadap ruangan
pembersihan dan desinfeksi 2 Tindak lanjut juga lingkungan fasilitas dan alat Libatkan para
belum spesifik terkait proses pembersihan dan kepala unit sebagai IPCLN dan tingkatkan
desinfeksi lingkungan Jadwal pembersihan dan kesadaran staf untuk lebih sering melakukan
desinfeksi masih belum rutin kegiatan pembersihan desinfeksi lingkungan
Lakukan supervisi secara rutin kemudian

evaluasi hasil supervisi tersebut rarr tuangkan
dalam bentuk laporan susun RTL nya dan
Sudah ada supervisi tetapi belum ada tindak kembali pastikan bahwa RTL nya dilaksanakan
lanjutnya rarr supervisi kembali
Pastikan dalam prakteknya memang dilakukan

supervisi ada tidaknya pajanan limbah infeksius
ada pelaporan dalam bentuk formulir insiden
pajanan limbah infeksius buat laporan supervisi
Bukti berupa laporan pajanan limbah infeksius atas semua insiden tersebut dievaluasi dan
periode Januari Maret 2022 dan RTL nya buat rekomendasi RTL nya gt pastikan RTL nya
Tetapi belum dilengkapi dengan proses dilakukan agar tidak terjadi insiden serupa lagi
bagaimana laporan tersebut dihasilkan di kemudian hari
Buat laporan secara lengkap jumlah jenazah

yang ditangani jumlah petugas berapa jumlah
pelayanan jenazah yg infeksius dan yg non
infeksius bagaimana proses pelayanan
pemulasaraan jenazah dilakukan dengan
mengacu pada prinsip prinsip PPI Lakukan
pelaporan secara rutin Walaupun tidak ada
kegiatan selama tahun 2022 rarr tetap dibuat
laporannya sebagai bukti bahwa RS melakukan
Laporan belum lengkap Terakhir tahun 2021 monitoring dan evaluasi
Lakukan supervisi secara komprehensif pada
semua tahapan penggunaan benda tajam dan
jarum sesuai prinsip PPI identifikasi jenis dan
penggunaan wadah surveilans proses
pembuangan ketertiban pelaporan kasus
tertusuk jarum dan benda tajam serta tindak
lanjut penanganannya rarr supervisi dan
evaluasi seluruh kegiatan tersebut bagaimana
kepatuhan petugas terhadap SPO yang memuat
prinsip prinsip PPI termasuk kepatuhan pihak
luar terhadap isi PKS dapat dijadikan indikator
Pelaksanaan supervisi belum komprehensif mutu kontrak kerjasama
Lakukan supervisi secara komprehensif pada

semua tahapan penggunaan benda tajam dan
jarum sesuai prinsip PPI identifikasi jenis dan
penggunaan wadah surveilans proses
Belum spesifik terkait bukti supervisi pembuangan ketertiban pelaporan kasus
pemantauan pengelolaan limbah benda tajam tertusuk jarum dan benda tajam serta tindak
berdasarkan prinsip prinsip PPI lanjut penanganan bila ada insiden
Lakukan kerjasama dengan pengelola MFK IPSRS

terkait upaya pengendalian fasilitas BSC VTP
LAF Hood Pemanas Air rarr bagaimana
pemeliharaan pembersihan danpemantauan
Belum ada bentuk dokumentasi pengendalian fungsi nya rarr dokumentasikan agar bisa
terhadap fasilitas a e menjadi bahan evaluasi bersama
Berdasarkan observasi dan wawancara Jalur

transfer dan proses transfer sudah sesuai
dengan prinsip PPI tetapi belum ada supervisi
terhadap proses transfer pasien airborne Lakukan supervisi terhadap Proses transfer
deseases tersebut pasien airborne deseases
Lengkapi dengan TOR LPJ Pelaksanaan Kegiatan

evaluasi dan sertifikat pelatihan Ingat setiap
pelatihan selalu lakukan penataan dokumen
bukti meliputi TOR Undangan Materi Daftar
Hadir LPJ Evaluasi ada penilaian bagaimana
Belum dilengkapi dengan TOR Evaluasi Laporan keberhasilan peningkatan pemahaman peserta
yang lengkap dan Sertifikat Dokumen bukti dan capaian persentase peserta yg mampu
pelatihan belum tertata rapi dan belum lengkap dilatih oleh RS dan Sertifikatnya
Tempatkan desinfektan tangan pada tempat
Penempatan desinfektan masih terbatas dan tempat kegiatan pelayanan pasien tempat tidur
belum memudahkan dalam upaya quot 5 Saat trolley obat alat agar petugas dapat selalu
quot bagi petugas melakukan quot 5 saat quot kebersihan tangan
Selalu lakukan penataan dokumen pelatihan

TOR Undangan Materi Daftar Hadir LPJ dan
Evaluasi pretes pos tes persentase jumlah
Bukti pelatihan belum lengkap dan belum peserta supaya bisa jadi bahan masukan untuk
tertata rapi pelatihan selanjutnya

peserta supaya bisa jadi bahan masukan untuk
Bukti pelatihan belum lengkap pelatihan selanjutnya

peserta supaya bisa jadi bahan masukan untuk
Bukti pelatihan belum lengkap pelatihan selanjutnya
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan

kapasitas RS harus dicantumkan dalam
PPK 1 3 perjanjian Kerjasama.
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui

tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
PPK 5 2 supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik

untuk mendokumentasikan proses supervisi
yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit,
tujuan program pendidikan, serta mutu dan
3 keselamatan asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian

rekam medis untuk memastikan kepatuhan
batasan kewenangan dan proses supervisi
peserta pendidikan yang mempunyai akses
4 pengisian rekam medis.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan

dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
dalam semua program peningkatan mutu dan
PPK 6 4 keselamatan pasien di rumah sakit.
Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi
bahwa pelaksanaan program pendidikan
kesehatan tidak menurunkan mutu dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
5 keselamatan pasien.
Jenjang dan jenis peserta didik telah Lakukan addendum PKS dengan menambahkan
dicantumkan dalam PKS tetapi belum norma pasal yang mengatur jumlah dan daftar
mencantumkan norma yang mengatur secara peserta didik per periode per bagian
tegas terkait jumlah peserta didik daftar menyesuaikan dengan sumber daya dan jumlah
peserta didik per periode per bagian pasien di RS
Lengkapi buku panduan supervisi dengan

Bentuk informasi untuk peserta pendidikan tingkat frekuensi dan cara supervisi Maing
klinis baru sebatas penanda di seragam tingkat 1 masing tingkatan gt apa saja yg boleh
2 dan 3 Sedangkan informasi kepada peserta dilakukan saat praktek dan berapa kali
didik klinis tentang tingkat frekuensi dan cara frekuensinya cara supervisi yg dilakukan oleh
supervisi belum lengkap Tidak dapat dilakukan supervisor Pada buku panduan juga dijelaskan
wawancara kepada peserta pendidikan klinis tentang tanda pengenal dan definisi
karena sedang tidak ada peserta didik klinis yg operasionalnya agar peserta didik paham
praktek di RS batasan tugasnya saat praktek
Buat loog book dengan format spesifik untuk

mendokumentasikan proses supervisi yang
sesuai dengan kebijakan rumah sakit tujuan
program pendidikan serta mutu dan
Loog book manual belum ada format spesifik keselamatan asuhan pasien
Sudah ada regulasi tetapi belum ada bukti 1 Lakukan pengambilan sumpah kepada
pelaksanaan proses pengkajian rekam medis peserta didik karena memiliki akses melihat isi
untuk memastikan kepatuhan batasan rekam medis rahasia kedokteran 2 Lakukan
kewenangan dan proses supervisi peserta supervisi kepatuhan terhadap batasan peserta
pendidikan yang mempunyai akses pengisian didik klinis jenjang perawat vokasi dalam
rekam medis mengakses rekam medis sebatas melihat saja
Libatkan peserta didik dalam semua program

PMKP di RS termasuk INM IMP RS dan IMP Unit
dan Laporan IKP gt berhubungan dengan EP 5
Misalnya para peserta didik klinis yg sudah
tingkat 3 gt dinilai bagaimana tindakan yg
dilakukan apakah sesuai dengan SPO RS dan
bagaimana pengaruhnya dengan indikator mutu
Baru diikutsertakan dalam Penilaian Kepatuhan yg sedang diukur di unit baik INM IMP RS dan
Cuci Tangan IMP Unit
Lakukan evaluasi 1 bagaiama pencapaian target
INM IMP RS dan IMP Unit dengan keberadaan
para peserta didik 2 apakah ada insiden
Bukti laporan Kepatuhan Cuci tangan Peserta keselamatan pasien yg terjadi akibat proses
Didik pendidikan tersebut
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika

ada penundaan dan atau keterlambatan
pelayanan beserta alasannya dan dicatat di
AKP 1.3 1 rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan proses

penerimaan pasien meliputi poin a)-f) pada
AKP 2 1 maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim

pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
baik secara offline maupun secara online dan
2 dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi

tentang rencana asuhan yang akan diberikan,
hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh
3 pasien/keluarga.
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
pengaturan alur pasien untuk menghindari
AKP 2.1 2 penumpukan.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

pengelolaan alur pasien secara berkala dan
3 melaksanakan upaya perbaikannya.
Rumah sakit juga menetapkan proses

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
AKP 3.1 2 terjadi perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

3 DPJP utama sebagai koordinator asuhan pasien.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
AKP 5.3 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh rumah sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
AKP 6 4 keselamatan transportasi.
telah dilaksanakan pemberian informasi tingkatkan implementasi ttg informasi

penundaan pelayanan di rs tetapi belum penundaan pelayanan pada pasien poli gigi atau
optimal misalnya implementasi kpd daftar pasien yang harus mengalami penundaan
tunggu pasien poli gigi pelayanan lainnya
telah dibuktikan proses penerimaan poin a b c d Tingkatkan implementasi poin f dengan

e Namun belum dapat dibuktikan proses perencanaan modifikasi ruangan rawat inap lain
mengelola pasien bila tidak tersedia TT yg tersedia
telah dibuktikan penerapan pendaftaran online

dan offline pasien rawat jalan tetapi terdapat Lakukan pengembangan sistem pendaftaran
proses pendaftaran online pasien rawat inap pasien rawat inap secara online
Telah dapat dibuktikan proses pemberian

informasi ttg rencana asuhan dan hasil asuhan Tingkatkan implementasi pemberitahuan
yang diharapkan Perkiraan biaya yang harus perkiraan biaya oleh petugas admisi Lengkapi
dibayarkan diberikan informasinya oleh petugas bagian admisi dengan daftar taraif pelayanan
kasir dan tarif TT
Sudah tersusun uraian tugas MPP tetapi Belum

tercantum tugas MPP thd pelaksanaan Lengkapi uraian tugas MPP dengan pelaksanaan
pengaturan alur pasien untuk menghindari pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan di UGD jika Rawat Inap sedang penumpukan pasien di UGD atau tempat transit
penuh atau tempat tidak tersedia poin a g jika Tempat tidak tersedia
Belum ada bukti ttg evaluasi pengelolaan alur Laksanakan evaluasi terhadap pengelolaan alur
pasien scr berkala dan melakukan upaya pasien scr berkala dan melakukan upaya
perbaikannya perbaikannya
Hendaknya RM pasien dilengkapi dengan

Berdasarkan regulasi dan wawancara telah formulir khusus DPJP yang memuat nama DPJP
dibuktikan adanya proses perpindahan dan tanggal mulai DPJPsbg penanggung jawab
tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari asuhan pasien serta jika ada peralihan atau
satu DPJP ke DPJP lain tetapi belum ketika ada penunjukkan DPJP Utama sbg
terdokumentasi secara jelas di RM koordinator asuhan pasien
Lengkapi proses penentuan DPJP Utama pada

Berdasarkan regulasi dan wawancara telah ada rawat bersama yang tertulis dalam formulir
proses penetapan DPJP utama pada rawat DPJP cantumkan waktu penetapan dan
bersama tetapi belum tercatat dalam RM perpinadahan DPJP
Sudah terdapat regulasi ttg pasien karena kondisi pasien bs saja membahayakan
meninggalkan RS tanpa pemberitahuan ttp dirinya sendiri atau orang lain maka dalam
dalam regulasi untuk pasien rawat inap masih regulasi perlu ditambahkan RS harus
kurang lengkap terkait tindak lanjut yg dilakukan memberitahukan keluarga faskes dokter
petugas thd kondisi kesehatan pasien tsb keluarga ttg kondisi pasien tsb
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

transportasi pasien sudah dilaksanakan oleh
PPA yang kompeten tetapi berdasarkan
observasi ambulanse wawancara dan peragaan Laksanakan persiapan ambulanse dengan
penggunaan APD dan pendekontaminasian kelengkapan dan kebutuhan alkes obat sesuai
didapatkan bukti belum sepenuhnya memenuhi masing masing kriteria transfer dan lengkapi
PPI sesuai dengan program PPI
Rumah sakit memiliki proses untuk

mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan
HPK 1 2 keputusan terkait perawatannya.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang

HPK 1.5 3 terisolasi dan terpencil.
Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghargai dan mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
HPK 2.2 1 nyeri.
Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghargai dan mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir
2 hayat.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat

tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
unit/petugas yang bertanggung jawab melalui
HPK 3 2 sebuah alur/proses spesifik.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana

persetujuan umum didokumentasikan dalam
HPK 4 1 rekam medis pasien.
tingkatkan implementasi identifikasi siapa yang

identifikasi dilaksanakan di lembar General diinginkan pasien untuk berpartisipasi dlm
Consent yang masih berlaku hanya untuk pasien pengambilan keputusan melalui implementasi
rawat inap General Consent pasien rawat jalan
RS telah memiliki alat pemantauan CCTV tetapi

belum mencakup seluruh ruangan terisolasi dan Lengkapi CCTV di area terpencil dan terisolasi
terpencil dan termonitor oleh petugas
berdasarkan telusur dari 7 RM pasien telah

dilakukan pengkajian awal nyeri tetapi 5 RM Tingkatkan implementasi proses pengkajian
tidak ditemukan asesmen ulang nyeri awal pengkajian ulang dalam pengelolaan nyeri
RS telah menyusun regulasi dan formulir

pengkajian pasien menjelang akhir hayat tetapi Laksanakan pengkajian awal dan asesmen ulang
belum dapat menunjukkan bukti asesmen ulang pasien menjelang akhir hayat memperhatikan
akhir kehidupan poin 1 sampai 9 pada maksud dan tujuan
RS telah menyusun alur proses penyelesaian penanganan komplain dengan membuat bagian
keluhan konflik tetapi belum ada bagian khusus pengaduan RS adalah amanat dari UU shg RS
yang menangani komplain atau pengaduan baik wajib memiliki unit khusus bagian pengaduan
keluhan bidang pelayanan medis atau keluhan disertai pedoman pengorganisasian pelayanan
non pelayanan medis dsb
Persetujuan umum diterapkan pada pasien Laksanakan penerapan persetujuan umum pada
rawat inap dan belum ada bukti penerapannya pasien rawat jalan yaitu pada kunjungan
pada pasien rawat jalan pertama pasien Rawat Jalan
Pengkajian awal medis dan keperawatan

dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau lebih awal bila
PP 1.1 1 diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
3 pemantauan pasien yang spesifik.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai

PP 1.2 2 bagian dari pengkajian awal.
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

4 termasuk risiko jatuh.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA

lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
PP 2 4 regulasi rumah sakit.
Dari 10 RM terisi lengkap asesmen awal medis Tingkatkan implementasi khususnya asesmen
dan perencanaan asuhan medis 5 dari 10 RM awal keperawatan harus diikuti dengan rencana
tidak lengkap rencana asuhan kurun waktu 24 asuhan keperawatan 24 jam pertama sejak
jam pertama setelah pasien masuk rawat inap pasien masuk rawat inap
Dari 10 RM terisi lengkap asesmen awal Tingkatkan proses asuhan keperawatan dari
keperawatan 5 RM terisi lengkap rencana asesmen diikuti dengan rencana asuhan
asuhan keperawatan tindakan dan evaluasi keperawatan
Dari 10 RM yang ditelusur 7 RM menunjukkan Tingkatkan skrining gizi pada pasien di asesmen
skrining risiko nutrisi pada pengkajian awal awal
Tingkatkan kepatuhan petugas untuk melakukan

Dari 10 RM 7 RM tidak terdapat bukti skrining skrining risiko jatuh dan dokumentasikan secara
risiko jatuh yang lengkap lengkap sesuai dgn SOP di RM
Dari 3 RM pasien dengan hasil skrining gizi Tingkatkan implementasi thd pengkajian ulang
lanjutan 2 RM menunjukan bukti petugas gizi oleh ahli gizi dan PPA Lainnya dalam CPPT sesuai
melakukan asesmen ulang dengan interval dalam SOP yang berlaku
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap

pasien meliputi poin a)sampai e) dalam maksud
PAP 1 2 dan tujuan.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat

oleh PPA yang kompeten dan berwenang,
dengan cara yang seragam, dan
PAP 1.2 3 didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat dengan

membuat sasaran yang terukur dan di
4 dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala

dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan
5 membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
PAP 2.2 1 Geriatric Service).
Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai

bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
2 (Hospital Based Community Geriatric Service).
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai

program dan tersedia leaflet atau alat bantu
3 kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
Rumah sakit telah menerapkan proses

pengenalan perubahan kondisi pasien yang
memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya
PAP 2.3 1 di dalam rekam medik pasien.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
PAP 4 3 belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien

menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
yang memasuki fase akhir kehidupannya,
dengan memperhatikan poin 1) sampai 9) pada
PAP 5 1 maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan

terhadap kebutuhan psikososial, emosional,
2 kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
Susun standar asuhan keperawatan mulai dari

pengkajian diagnosa keperawatan tindakan
keperawatan hingga evaluasi yang berlaku di
asuhan keperawatan telah dilaksanakan namun seluruh unit perawatan rawat inap rawat jalan
belum ditemukan keseragaman asuhan ruangan khusus
telah ditemukan bukti di seluruh RM pasien

rawat inap terdapat Rencana asuhan dibuat
oleh PPA yang kompeten dalam bentuk SOAP Tingkatkan penulisan keseragaman penulisan
akan tetapi instruksi belum tertuang secara intruksi oleh PPA yang kompeten di CPPT
seragam di CPPT sediakan Kolom khusus instruksi
Telah ditemukan bukti rencana asuhan pada Tingkatkan penyusunan rencana asuhan lengkap
setiap RM pasien tetapi belum konsisten dengan sasaran yang terukur dan
memuat sasaran yang terukur dokumentasikan dalam RM
Telah ditemukan bukti dalam rekam medik ttg

evaluasi review DPJP pada setiap lembar RM
pasien tetapi belum ditemukan review atau Hendaknya DPJP melaksanakan review dan
verifikasi pada lembar asesment keperawatan verifikasi pada asesmen pasien yang
atau asesmen PPA lainnya dilaksanakan oleh PPA Lainnya tim
Hendaknya Program PKRS yang komprehensif

menggambarkan seluruh program PKRS yang
sudah tersusun program PKRS tetapi belum dilaksanakan disusun secara lebih spesifik ttg
tercantum kegiatan Yankes Lansia Masyarakat gambaran kegiatannya khususnya kegiatan
berbasis RS yankes lansia masyarakat berbasis RS
Laksanakan edukasi warga lansia sebagai bagian

dari Yankes dengan meng optimalkan dan
Penyuluhan warga lansia di masyarakat berbasis memodifikasi Sumber daya yang ada dimulai
RS belum dilaksanakan karena keterbatasan dari masyarakat sekitar RS atau melibatkan
SDM jejaring
Hendaknya edukasi lansia dilaksanakan sebagai

RS belum melaksanakan kegiatan edukasi lansia bagian dari pelayanan kesehatan dengan
sesuai program dan belum tersedia brosur menyediakan alat bantu kegiatan laksanakan
leaflet khusus edukasi lansia pendokumentasian kegiatan
Tingkatkan implementasi EWS pada seluruh unit

Rumah Sakit melaksanakan EWS untuk pasien baik rawat inap IGD unit khusus Susun
Rawat Inap belum termasuk pasien yang ada di pedomannya lakukan pelatihan EWS dan
IGD siapkan form dokumentasi dalam RM
Berdasarkan telusur dari telah terdapat bukti
dalam RM bahwa pasien diberikan edukasi Lengkapi materi edukasi nyeri yang diberikan
pengelolaan nyeri secara verbal tetapi belum kpd pasien keluarga dengan memperhatikan
tersedia materi edukasi nyeri berupa leaflet latar belakang agama budaya nilai nilai yang
atau bentuk lain dianut
RS telah menyusun regulasi dan formulir

pengkajian pasien menjelang akhir hayat tetapi Laksanakan pengkajian awal dan asesmen ulang
belum dapat menunjukkan bukti asesmen ulang pasien menjelang akhir hayat memperhatikan
akhir kehidupan poin 1 sampai 9 pada maksud dan tujuan
Berdasarkan telusur dari 2 RM pasien meninggal Susun asuhan keperawatan pasien terminal
belum terdapat implementasi asuhan yang ditujukan thd kebutuhan psikososial
keperawatan menjelang akhir kehidupan yang emosional kultural dan spiritual mulai dari
ditujukan thd kebutuhan psikososial emosional pengkajian hingga evaluasiserta buktikan
kultural dan spiritual pasien dan keluarganya implementasinya dalam RM
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama

24 (dua puluh empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai
PAB 1 3 dengan kebutuhan pasien.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam

sedasi moderat dan dalam tercatat di file
PAB 3.1 3 kepegawaian.
Laporan operasi memuat poin a) sampai h) pada

maksud dan tujuan serta dicatat pada
PAB 7.2 1 formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
hendaknya ada kerjasama dengan RS lain untuk

untuk pelayanan anestesi tersedia 1 orang menjamin ketersediaan tenaga dokter anestesi
dokter anestesi dan 5 penata anestesi shg jika Lengkapi dalam RKK penata anestesi terkait
dokter anestesi tidak berada ditempat pendelegasian tugas Sesuaikan dengan tingkat
dilaksanakan oleh penata anestesi kompetensinya
sudah terdapat kompetensi semua PPA

termasuk penata anestesi tetapi belum Lengkapi rincian kewenangan klinis penata
dilengkapi dengan kompetesinya sesuai dgn anestesi penerima pendelegasian dari dokter
tugas yang didelegasikan spesialis anestesi
2 dari 3 RM laporan pasien operasi belum

mencantumkan ada atau tidak adanya Tingkatkan kelengkapan laporan operasi dengan
komplikasi Penulisan belum sesuaikan dengan keterangan ada atau tidak adanya komplikasi
tamplate sesuai SOP Penulisan sesuaikan dengan tamplate
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan

terhadap formularium baik dari persediaan
PKPO 2 2 maupun penggunaannya.
Obat yang memerlukan penanganan khusus

dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan
PKPO 3.1 1 risiko bahan.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat

emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan
PKPO 3.2 2 kecepatan pemberian obat.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat

pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
PKPO 4 1 pasien pulang.
PKPO 4.1 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.

Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep
khusus seperti emergensi, automatic stop
3 order, tapering,
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing

yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit
PKPO 5 1 sesuai peraturan perundang-undangan.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam

bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat
6 inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal
7 kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat

diberikan kepada pasien minimal meliputi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
PKPO 6 2 waktu pemberian.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan

4 diberikan.
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait
PKPO 7.1 4 kesalahan obat (medication error).
Rumah sakit telah melaksanakan program kerja

PKPO 8 3 sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan

dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan
4 tujuan.
Memiliki telah membuat laporan kepada

pimpinan rumah sakit secara berkala dan
kepada Kementerian Kesehatan sesuai
5 peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan antimikroba di
unit pelayanan yang melibatkan dokter,
PKPO 8.1 1 apoteker, perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan

dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui
3 efektivitas indikator keberhasilan program.
Lakukan monitoring kepatuhan terhadap

Monitoring kepatuhan formularium baru formularium mulai dari persediaan dan
dilakukan pada penggunaan obat belum penggunaannya dapat dilink kan dengan OPPE
dilakukan pada persediaan Dokter dan menjadi indikator mutu IFRS
Buat daftar dimana saja ada produk B3 dan

lakukan supervisi penyimpanannya rarr beri
tanda khusus di lemari B3 dan setiap botolnya
Penyimpanan produk dingin dan B3 di Gudang disertai dengan identitas nama isinya jangan
Farmasi Instalasi Farmasi sudah dilakukan menggunakan botol produk lainnya untuk
sesuai dengan standar hanya di beberapa area menyimpan produk B3 tanpa keterangan isi dan
lainnya seperti di rawat inap laboratorium singkirkan botol botol tempat B3 yang sudah
radiologi dan ruang lainnya masih belum tidak terpakai Sertakan MSDS di setiap lemari
seragam dan aman penyimpanan B3
Sudah ada data dosis di lembar penggunaan 1 Lengkapi dengan protokol cepat penggunaan
obat emergensi pada Trolley Obat Emergensi obat emergensi untuk menjamin ketepatan dan
tetapi belum dilengkapi dengan protokol cepat kecepatan pemberian obat 2 Lakukan supervisi
penggunaan obat emergensi Belum semuanya pada semua area yang terdapat penyimpanan
dilakukan pengecekan supervisi oleh Apoteker obat obatan emergensi
Lakukan proses rekonsiliasi secara lengkap

meliputi pada saat pasien masuk pindah antar
Rekonsiliasi baru dilakukan pada saat pasien unit transfer internal di dalam rumah sakit dan
masuk rumah sakit saja sebelum pasien pulang
Untuk selanjutnya lakukan evaluasi bentuk

resep baik rawat inap dan rawat jalan agar
memenuhi standar regulasi PMK No 72 Th
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Rumah Sakit Lakukan tata kelola dokumen di
lingkungan RS evaluasi formulir resep yang
sudah tidak sesuai dengan standar apakah tetap
digunakan atau ditarik bila membahayakan dan
Ada ketidakseragaman antara resep rawat jalan berisiko pada keselamatan pasien medication
dan rawat inap dengan alasan menghabiskan error sebaiknya dilakukan penarikan formulir
stok resep yg lama resep yg lama
Lakukan pengelolaan resep khusus tersebut
secara kolaboratif dan terdokumentasi di dalam
CPPT yang diketahui oleh Apoteker DPJP dan
Proses pengelolaan resep khusus emergensi PPJA Beri penandaan khusus pada obat
ASO dan tappering belum dilakukan secara emergensi ASO dan tappering yang telah
kolaboratif dengan DPJP dan tertuang di dalam disosialisasikan dan diketahui bersama oleh
CPPT Apoteker TTK Dokter dan Perawat
Lakukan revisi terhadap SPO Distribusi dan

Dispensing Obat di area rawat inap dengan
mengacu aturan terbaru di dalm PMK No 72 Th
Ada variasi cara pemberian obat oleh perawat di 2016 gt lakukan sosialisasi dan pelatihan pada
area rawat inap perawat
Lakukan revisi terhadap SPO Distribusi dan

Obat yang diserahkan oleh ke pasien sudah Dispensing Obat di area rawat inap dengan
untuk satu kali pemberian tetapi proses mengacu aturan terbaru di dalm PMK No 72 Th
distribusi dan dispensing obat masih berisiko 2016 gt lakukan sosialisasi dan pelatihan pada
salah ambil obat saat persiapan pemberian obat perawat
Proses yg seragam juga seharusnya dilakukan di

rawat inap dengan memberikan identitas pasien
nama obat dosis atau konsentrasi tanggal
dispensing dan BUD agar memudahkan perawat
dan mencegah terjadinya salah baca salah
Belum seragam di area rawat inap ambil obat dan salah pemberian
Lakukan pemberian etiket pada obat obatan di

area rawat inap sebagaimana dimaksud pada
PKPO 5 EP 7 kemudian latihlah perawat untuk
melakukan verifikasi sebelum pemberian obat
secara lengkap meliputi identitas pasien nama
Pada saat simulasi Verifikasi di area rawat inap obat dosis rute dan waktu pemberian Lakukan
baru terbatas pada identitas pasien belum supervisi terhadap pemberian obat yg dilakukan
semuanya mempraktekkan verifikasi secara oleh perawat pastikan mereka secara seragam
lengkap meliputi nama obat dosis rute dan dan konsisten melakukan proses verifikasi
waktu pemberian tersebut dengan benar
Lakukan pemberian informasi tentang obat

kepada pasien rawat inap jenisnya
kegunaannya cara menggunakannya tidak
Dari hasil simulasi pada perawat di rawat inap hanya sekedar komunikasi untuk kepentingan
terkait cara pemberian obat belum semuanya identifikasi pasien Latih perawat dengan konsep
memberikan informasi tentang obat yang akan komunikasi terapeutik pemberian obat saat
diberikan kepada pasien akan memberikan obat kepada pasien
Lakukan penataan dokumen bukti pelatihan yg
meliputi TOR Kerangka Acuan bagaimana
kegiatan dilakukan jadwal narasumber
anggaran Undangan disesuaikan dengan
target sasaran berdasarkan TOR Materi Daftar
Hadir Evaluasi termasuk soal pretes postes
hasil pretes postes yang menggambarkan
Sudah dilakukan pelatihan tetapi bukti peningkatan pemahaman dan persentase
dokumen pelatihan belum lengkap dan tertata jumlah peserta yang ditargetkan LPJ kegiatan
rapi pelatihan dan Sertifikatnya
Baru pelaksanaan kegiatan pemahaman dan Laksanakan program kerja PPRA poin a e
kesadaran penggunaan antimokroba pada nakes sebagaimana dimaksud dalam maksud dan
dan staf RS dan sebagian pelaksanaan PGA tujuan Standar PKPO 8
Laksanakan program kerja PPRA poin a e

sebagaimana dimaksud dalam maksud dan
tujuan Standar PKPO 8 kemudian lakukan
Evaluasi berupa rapat Tim PPRA masih terbatas supervisi dan evaluasi pelaksaan poin a e
pada poin a dan b secara komprehensif
Buat laporan kegiatan program PPRA meliputi

Sudah ada laporan kepada Pimpinan RS tetapi poin a d sebagaimana dimaksud dalam maksud
belum kepada Kementerian Kesehatan dan tujuan Standar PKPO 8
Laksanakan PGA secara komprehensif di semua

Sudah ada regulasi tetapi pelaksanaannya unit pelayanan dan libatkan semua dokter
belum komprehensif di semua unit pelayanan perawat dan apoteker
Sudah ada lembaran pemantauan tetapi belum Lakukan evaluasi dari hasil pemantauan PGA di
ada evaluasi bagaimana efektivitas indikator RS sehingga bisa diketahui efektivitas
keberhasilan program keberhasilan program tersebut
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada

pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan
dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah
sakit tidak dapat memberikan asuhan dan
KE 2 2 pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di
KE 4 3 rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan

bahwa pasien dan keluarganya memahami
KE 5 1 edukasi yang diberikan.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu

3 tersedia dan diperbaharui secara berkala.
Berdasarkan telusur dokumen telah ditemukan

bukti bahwa pasien telah diberikan informasi Tingkatkan penyampaian informasi kpd pasien
alternatif asuhan dan pelayanan yang tidak terkait alternatif asuhan dan pelayanan dengan
dapat diberikan oleh RS namun belum tersedia menyediakan daftar Faskes penyedia layanan
daftar faskes dgn alternatif pelayanan yang tdk dimiliki oleh RS
sudah terdapat bukti materi edukasi tentang

tatacara cuci tangan nutrisi penggunaan obat
yang aman dan penyakit tetapi belum
ditemukan ttg manajemen nyeri tekhnik Lengkapi materi edukasi ttg manajemen nyeri
rehabilitasi dan asuhan lanjut di rumah tekhnik rehabilitasi dan asuhan lanjut di rumah
RS sudah melaksanakan asesmen kebutuhan Lengkapi proses memastikan bahwa pasien dan
edukasi dan melakukan verifikasi serta rencana keluarganya memahami edukasi yang diberikan
ulang edukasi tetapi materi edukasi tertulis dengan menyediakan materi leaflet yang dapat
berupa leaflet belum tersedia lengkap termasuk dibaca oleh pasien keluarganya atau dalam
materi nyeri bentuk lain
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga Tingkatkan kelengkapan materi edukasi sesuai
mengenai penyakit nutrisi dan obat sejumlah standar dan kebutuhan pasien serta lakukan
20 materi namun belum diperbaharui perbaharuan secara berkala
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
- membacakan - konfirmasi kembali'
(writedown, read back, confirmation dan SBAR
saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP
SKP 2 1 serta di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien

rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
SKP 6 1 skrining yang ditetapkan rumah sakit
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk

mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan
2 hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena
adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
SKP 6.1 2 mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi

risiko jatuh pada pasien rawat inap telah
3 dilakukan dan didokumentasikan.
Berdasarkan telusur RM dan wawancara telah

dapat dibuktikan dokumentasi komunikasi saat
menerima instruksi via telepon ditulis lengkap Tingkatkan sosialisasi dan implementasi
tetapi 2 dari 3 petugas belum dapat komunikasi efektif saat melakukan konsultasi
mempergakan proses pengiriman penerimaan atau menerima instruksi melalui telepon untuk
pesan scr verbal lewat telpon seluruh PPA
Telah dilaksanakan skrining pasien rawat jalan

oleh perawat di unit rawat jalan tetapi Tingkatkan implementasi skrining jatuh pasien
pelaksanaan belum optimal dan belum rawat jalan oleh petugas RS buat tanda pasien
terdokumentasi sudah diskrining dan dokumentasikan dalam RM
berdasarkan observasi dan telusur RM Telah

disediakan alat bantu untuk mengurangi risiko Tingkatkan intervensi untuk mengurangi risiko
jatuh pada pasien namun implementasi belum jatuh rawat jalan oleh petugas dan laksanakan
optimal oleh petugas dokumentasi
Tingkatkan sosialisasi dan pelaksanaan asesmen

Berdasarkan telusur 4 dari 7 RM belum terdapat ulang risiko jatuh sesuai interval dan laksanakan
bukti asesmen ulang risiko jatuh dokumentasi dalam RM
Berdasarkan telusur RM terbuka dan observasi

pasien rawat inap telah dilakukan intervensi
mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap
tetapi belum konsisten tercatat pada dokumen Laksanakan pendokumentasian intervensi pada
RM catatan tindakan keperawatan di RM
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK

PN 1 4 Rumah Sakit.
Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan

5 dievaluasi secara rutin.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap

PN 1.1 2 jejaring secara berkala.
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi

PN 2 4 Kesehatan.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
PN 2.1 3 pengendalian infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf

medis terhadap panduan praktik klinis
PN 2.2 1 tuberkulosis.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
PN 3 2 kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA
4 dengan faktor risiko IO.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan

pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
PN 4.1 1 serta rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem

pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan, dan
2 analisis.
Sudah ada pelaksanaan kegiatan tetapi belum Buat Laporan Pelaksanaan Program PONEK per
dibuat dalam bentuk Laporan Pelaksanaan triwulan secara sistematis meliputi poin 1 8
Program PONEK meliputi poin 1 8 pada maksud sebagaimana dimaksud maksud dan tujuan
dan tujuan Standar Prognas 1
Sudah dilakukan pemantauan dalam bentuk

supervisi dan evaluasi dalam bentuk rapat Lakukan supervisi dan evaluasi terhadap
namun baru sebagian bukti yg disajikan belum Program PONEK sebagaimana dimaksud dalam
lengkap EP 3 dan EP 4
Masukkan kegiatan ini ke dalam Program PONEK

dan lakukan pembinaan jejaring secara rutin dan
berkala terjadwal Bentuk kegiatannya dapat
Pembinaan sudah dilakukan tetapi belum berupa poin a c sebagaimana dimaksud dalam
secara berkala EP 1
Kegiatan promkes sudah dilakukan tetapi belum

dibuat laporan promkes yang spesifik dan belum
menggambarkan promkes terkait upaya Buat laporan kegiatan promkes upaya
pencegahan TB Belum ada analisa laporan pencegahan TB dan buat laporan data surveilans
surveilans TB TB lengkap dengan analisanya
Ditambah akses cahaya sinar matahari agar

dapat mengenai langsung Pastikan selalu
dilakukan supervisi oleh IPCN IPCLN dan
pembersihan secara rutin mengingat tempatnya
Ruang pengambilan spesimen sputum tertutup tidak terlihat sehingga berisiko kurang
berisiko lembab diperhatikan
Lakukan perhitungan besar sampel dari total

pasien TB yang akan dijadikan sampel penilaian
kepatuhan staf medis terhadap PPK
Tuberkulosis rarr lakukan audit langsung
terhadap RM Pasien TB secara retrospektif atau
dapat menggunakan CP rarr lakukan analisa
bagaimana tingkat kepatuhan staf medis
terhadap PPK TB selama periode waktu tertentu
Evaluasi kepatuhan staf medis terhadap PPK TB atau berdasarkan jumlah sampel minimal yg
sudah dilakukan sebagian telah ditentukan
Sudah ada bukti pelaksanaan kegiatan rujukan

ke faskes yg lebih tinggi dan ada daftar pasien yg
dirujuk tetapi belum ada PKS dengan faskes
penerima rujukan Buat PKS dengan Faskes penerima rujukan
Buat laporan pelaksanaan pelayanan ODHA
dengan faktor risiko IO per bulan atau per tiga
bulan sehingga diketahui berapa jumlah pasien
ODHA dengan IO bentuk layanan apa saja yg
Ada bukti rekam medisnya tapi belum ada sudah diberikan apa saja kendala dan rencana
laporan pelaksanaan pelayanan tindak lanjutnya
Membutuhkan Dokter Spesialis Anak sehingga

fungsi RS Tipe C sebagai pendamping intervensi
pada kasus stunting dan wasting yg dirujuk oleh
FKTP dapat berjalan optimal Lengkapi daftar
pasien gangguan gizi yang dirujuk dari FKTP ke
Kegiatan pendampingan intervensi dan RSUB Serukam dan daftar pasien gangguan gizi
pengelolaan gizi serta penguatan jejaring belum yg dirujuk RSUB Serukam ke RS Lain dikarenakan
bisa dilakukan secara optimal sebagai RS ketiadaan Dokter Spesialis Anak yang mapu
Rujukan Spesialistik karena sedang tidak ada memberikan pelayanan spesialistik kasus
Dokter Spesialis Anak stunting dan wasting
1 Sistem Pemantauan dan Evaluasi baru pada

kegiatan sosialisasi Padahal ada upaya poin a k
peningkatan intervensi spesifik dalam maksud 1 Lengkapi Pemantauan dan Evaluasi pada
dan tujuan Standar Prognas 4 yang sebagian upaya poin a k peningkatan intervensi spesifik
sebenarnya sudah dilakukan oleh RS tetapi dalam maksud dan tujuan Standar Prognas 4
tidak terdokumentasi dengan baik sebagai salah apa saja yang selama ini sudah dilakukan oleh
satu Sistem Pemantauan dan Evaluasi Program RS rarr dokumentasikan sebagai salah satu
Penurunan Stunting dan Wasting di RS 2 Sistem Pemantauan dan Evaluasi Program
Penguatan sistem surveilans baru pada upaya Penurunan Stunting dan Wasting di RS 2
menjalin kerjasama dengan Dinkes dan FKTP Penguatan sistem surveilans gizi juga dapat
terkait aplikasi ePPGBM dimasukkan dalam SIRS
No Nama Bab Score 0
1 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS 2022) 0
2 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS 2022) 0
3 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK 2022) 0
4 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP 2022) 0
5 Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK 2022) 0
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI 2022) 0
7 Pendidikan dalam pelayanan Kesehatan (PPK 2022) 0
8 Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP 2022) 1
9 Hak Pasien dan Keluarga (HPK 2022) 0
10 Pengkajian Pasien (PP 2022) 0
11 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP 2022) 3
12 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB 2022) 0
13 Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO 2022) 0
14 Komunikasi dan Edukasi (KE 2022) 0
15 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP 2022) 0
16 Program Nasional (PN 2022) 0
4
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
21 50 85.21
28 52 82.5
18 54 87.5
14 30 84.09
8 43 92.16
19 43 84.68
6 17 86.96
9 57 91.79
6 33 92.31
5 53 95.69
8 32 83.72
3 35 96.05
17 44 86.07
4 21 92
5 19 89.58
10 27 86.49
181 610

Standar No Urut Elemen Penilaian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar No Urut Elemen Penilaian

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS Umum Bethesda Serukam

Standar No urut Elemen Penilaian

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk

Pimpinan rumah sakit bersama dengan

Rumah sakit memberikan informasi tentang

Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan

Direktur dan pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan

Semua kontrak menetapkan data mutu yang

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

Pimpinan rumah sakit menggunakan

Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

Kepala unit klinis/non klinis melakukan

Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On

Penilaian kinerja para perawat dalam

1 Buat Laporan Bulanan dan Tahunan dari

Buat jadwal rapat rutin antara Para Kepala

1 Lakukan pertemuan seperti customer

Lakukan sosialisasi visi misi tujuan renstra dan

Sudah ada dokumen kajian dalam menetapkan

Buat daftar Kontrak Klinis dan Kontrak

Lakukan addendum PKS Perjanjian Kerjasama

Untuk selanjutnya pada setiap pengusulan

Lakukan kajian secara mendalam dan spesifik

Lakukan hal yang sama yaitu rekomendasi dari

Tanggung jawab Komite Medis Komite

1 Setiap Kepala Unit Ruang membuat Dokumen

Latih kembali para Kepala Unit sebagai

Buat daftar indikator mutu yang diukur di setiap

Buat daftar indikator mutu yang diukur di setiap

Standar No urut Elemen Penilaian

Kepala unit telah merencanakan dan

Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah,

Perencanaan staf termasuk membahas

Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap

Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi

Rumah sakit telah melaksanakan proses

Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

Data dan informasi hasil pemantauan kinerja

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

Bila ada temuan yang berdampak pada

Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap

Ada bukti pemberian kewenangan klinis

Rumah sakit telah menetapkan dan

Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya

Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

Lakukan proses perencanaan SDM dimulai dari

Lakukan penghitungan jumlah jenis dan

Masukkan Rencana Penugasan dan Rotasi Ahli

Buat Dokumen Supervisi Pemantauan secara

Lakukan penataan bukti pelatihan TOR

Lakukan penataan bukti pelatihan TOR

Lakukan penataan bukti pelatihan TOR

Buat risk register staf berisiko terpapar atau

Lakukan proses kredensial sesuai dengan