LAPORAN EVALUASI
KETERBACAAN, KETEPATAN WAKTU DAN KELENGKAPAN PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS PADA SAAT PASIEN SELESAI DIRAWAT
BULAN APRIL TAHUN 2022
RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN
TAHUN 2022
LAPORAN EVALUASI
KETERBACAAN, KETEPATAN WAKTU DAN KELENGKAPAN PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS PADA SAAT PASIEN SELESAI DIRAWAT
BULAN APRIL TAHUN 2022
RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN
TAHUN 2022
i
DAFTAR ISI
LAPORAN EVALUASI
KETERBACAAN, KETEPATAN WAKTU DAN KELENGKAPAN PENGISIAN
BERKAS REKAM MEDIS PADA SAAT PASIEN TELAH SELESAI DIRAWAT
BULAN APRIL TAHUN 2022
RUMAH SAKIT TK. IV MADIUN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan yang akan diberikan
serta untuk memantau riwayat kesehatan seseorang, setiap pemberi layanan
diwajibkan untuk membuat rekam medis yang merupakan salah satu bukti
tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan kepada pasien yang berisi
data klinis pasien selama proses pengobatan dan diagnosis, oleh karena itu
setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap
dan akurat untuk setiap pasien dan setiap petugas kesehatan yang terkait
dengan pengisian rekam medis wajib mengisi rekam medis dengan jelas,
lengkap dan tepat waktu.
Masalah yang sering muncul dalam pengisian rekam medis adalah
pengisian yang tidak lengkap, tulisan dokter yang terkadang sulit dibaca,
penulisan yang kurang spesifik, serta penundaan dalam menulis isi rekam
medis. Sehingga berdampak bagi pelaksanaan pelayanan kesehatan selama
proses pelayanan rawat inap.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Untuk memperoleh gambaran mengenai tinjauan terhadap
keterbacaan, ketepatan waktu dan kelengkapan pengisian rekam
1
medis saat pasien selesai dirawat dan sudah dikembalikan ke unit
rekam medis Rumah sakit Tk IV Madiun.
2. Tujuan Khusus :
a. Mengumpulkan data tentang keterbacaan, ketepatan waktu
dan kelengkapan pengisian rekam medis saat pasien selesai
dirawat dan sudah dikembalikan ke unit rekam medis di
Rumah sakit Tk IV Madiun
b. Evaluasi permasalahan dari jumlah keterbacaan, ketepatan
waktu, dan kelengkapan dalam pengisian berkas rekam
medis rawat inap oleh petugas kesehatan yang terkait.
2
BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Kegiatan
Pada saat pasien rawat inap, ada beberapa formulir yang harus diisi oleh
petugas. Pelaksanaan kegiatan berupa pencatatan dan penilaian secara acak
sampling rekam medis yang sudah dikembalikan ke unit rekam medis.
Beberapa diantaranya yang perlu dilakukan evaluasi dan monitoring adalah :
1. Ringkasan Masuk & Keluar
2. Asesmen awal medis
3. Asesmen awal keperawatan
4. Rekonsiliasi Obat
5. Formulir Edukasi
6. Catatan Keperawatan
7. CPPT
8. Ringkasan Pasien Pulang
9. Persetujuan tindakan Pembedahan (Informed Consent)
Parameter penilaian :
A. Keterbacaan (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)
B. Ketepatan Waktu (Ya : 90 – 100%, Tidak : < 90%)
B. Waktu Pelaksanaan
Pengambilan data dilakukan pada bulan April tahun 2022
3
C. Sampling
Populasi Rekam medis saat dilakukan pengambilan data saat itu adalah
sebesar 177 rekam medis, sehingga jumlah sampel yang dilakukan penilaian
sekitar 118 rekam medis.
4
BAB III
HASIL
HASIL Persentase
NO Form yang di evaluasi
Ya Tidak
Interpretasi :
Berdasarkan data bulan April 2022, hasil keterbacaan dalam pengisian
form yang kurang dari 90% adalah assesmen awal medis, rekonsiliasi obat
dan Ringkasan Pasien Pulang.
5
PDSA
Plan :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait,
terutama dengan apoteker dan perawat serta dengan
tenaga kesehatan lain.
Do :
- Koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan
apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan
lain.
Study :
- Sosialisasi ulang hasil capaian
Action :
- Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil
capaian.
- Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.
HASIL
NO Hasil Tepat Tidak Persentase
Tepat
Ketepatan waktu
pengembalian rekam
1 medis rawat inap lengkap 75 43 64%
≤2x24 jam setelah selesai
pelayanan.
6
Interpretasi :
Berdasarkan data bulan April tahun 2022, hasil ketepatan waktu dalam
pengembalian rekam medis rawat inap lengkap ≤2x24 jam setelah selesai
pelayanan adalah 64%
PDSA
Plan :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait
Do :
- Koordinasi dengan bagian terkait dan mensosialisasikan
hasil pencapaian serta solusi mengatasi masalah.
Study :
- Sosialisasi ulang hasil capaian
Action :
- Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil
capaian.
- Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.
7
C. Hasil Kelengkapan
HASIL Persentase
NO Form yang di evaluasi
Ya Tidak
6 CPPT 74 44 63%
Interpretasi :
Berdasarkan data bulan April 2022, hasil kelengkapan form nilainya masih
kurang dari 90%. Hal yang menjadikan nilai kelengkapan masih kurang
adalah kurangnya pemberian tanggal, jam dan tanda tangan oleh PPA
PDSA
Plan :
- Meningkatkan koordinasi dengan bagian terkait,
terutama dengan apoteker dan perawat serta dengan
tenaga kesehatan lain.
Do :
8
- Koordinasi dengan bagian terkait, terutama dengan
apoteker dan perawat serta dengan tenaga kesehatan
lain.
Study :
- Sosialisasi ulang hasil capaian
Action :
- Membuat nota dinas kepada Karumkit tentang hasil
capaian.
- Rapat dengan bagian terkait tentang hasil capaian.
9
BAB IV
PEMBAHASAN
10
BAB V
PENUTUP
11