POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

Nomor : Kep / 011. / XI / 2016 / RUMKIT

tentang

PEMBERLAKUAN PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang berfokus pada
pasien, maka diperlukan adanya panduan Review Rekam Medis di
Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso;
2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1
di atas, perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Bondowoso.

Mengingat : 1.Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2.Undang Undang RI Nomor : 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
3.Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

TENTANG “PEMBERLAKUAN PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS DI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO;
2. Panduan Review Rekam Medis di Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso
dimaksud dalam dictum pertama terlampir dalam lampiran keputusan ini;
3. Panduan Review Rekam Medis di Rumah Sakit dapat digunakan sebagai
acuan dalam penyelenggaraan review rekam medis;
4. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.
/

Ditetapkan : Bondowoso
pada tanggal : September 2016
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

dr. SIGIT LESMONOJATI

KOMISARIS POLISI NRP. 76081057
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMP. SRT. KEP. KA. RS. BHAY. BONDOWOSO
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NOMOR : KEP /011. / XI / 2016
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO TANGGAL : SEPTEMBER 2016

PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan
karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan
kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat. Dalam
memberikan pelayanan kesehatan kesehatan rumah sakit diharapkan mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat, agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi –tingginya. Dokumen diberikan di Rumah
sakit oleh Karena itu disusunlah suatu Panduan Review Dokumen Rekam Medis yang
akan membantu petugas dalam melakukan Review Rekam Medis.
B. PENGERTIAN
Review rekammedis adalah upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk
menjamin adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhir.

BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup panduan Review Dokumen Rekam Medis meliputi semua dokumen
rekam medis di Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso, pelaksana panduan ini adalah
Komite Rekam Medis, Instalasi Rekam Medis dan semua petugas pemberi pelayanan
kesehatan.

BAB III
TATA LAKSANA
Jenis dan isi rekam medis sekurang-kurangnya berisi :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksaan
 g. Pengobatan tindakan bila diperlukan
h. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
i. Ringkasan pulang (discharge summary)
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan lain.
k. Pelayanan lain yang dilkakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
l. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
m. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain
Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan dua cara
yaitu :
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering
dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun
hal ini dapat memperlambat proses melengkapi yang kurang.
2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan
berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk
mengidentifikasi kekurangan / ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat
Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien
pulang) baik untuk rawat jalan / UGD mapun rawat inap terdapat dua jenis analisis yaitu :
1. Analisis Kuantitatif
Analisis Kantiitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan rekam medis (formulir yang harus ada). Analisis kuantitatif
mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum
tepat pengisiannya tentang :
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medisd.Orang yang harus melegalisasi
penulisan
Komponen Analisis Kuantitatif :
a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM
b. Adanya semua laporan yang penting
c. Review Autentifikasi
d. Review Pencatatan
 2. Analisa Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan
dan isisnya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap
Komponen Analisis Kualitatif :
a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose
b. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
d. Review cara / praktek pencatatan ( pembetulan dalam hal terjadi kesalahan
pencatatan
Kegiatan review dokumen rekam medis
1. Petugas poliklinik igd dan rawat inap (dokter, perawat ataupun petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan)mengecek / mengidentifikasi
kekurangan jenis formulir rekam medis ataupun isi rekam medis.
2. Instalasi rekam medis bagian assembling menerima dokume rekam medis rawat
inap dari ruang perawatan dengan mengecek kelengkapan isi dokumen rekam
medis.
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke ruang
perawatan degan pesan untuk dilengkapi.
4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan perbulan
dengan menggunakan sample.
5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis.
6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis.
7. Melaporkan hasil analisa ke Komite Rekam Medis.
8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis.
9. Mensosialisasikan hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit terkait
(Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter dan semua
petugas pemberi pelayanankesehatan yang terkait).

BAB IV
DOKUMENTASI
Formulir-formulir rekam medis yang berlaku di rumah sakit

Ditetapkan : Bondowoso
pada tanggal : September 2016
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO

dr. SIGIT LESMONOJATI

KOMISARIS POLISI NRP. 76081057