PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

I r\,
7
/ t
-a
/
l

I
I /t
I E I I
- T
a
I
l RSU
,AISYIYAH
1

I I
I
1

PONOROGO
1

RUMAH SAKIT UMUM'AISYIYAH PONOROGO

TERAKREDIASI Tl NGKAT PARI PURiIA No : ](AR$SERT/2011U201 6 -
Jl. Dr. Sutomo No. 18 -24 Ponorogo - 63419 Jawa Timur
Telp. (0352) 161560 (Hunting) Fax. (0352) 484218
Website : www.rsuaisyiyahponorogo.com
E-mail : rsuapo@yahoo.co.id

Agustus 2018
 RUMAH SAKIT UMUM'AISYIYAH PONOROGO
TERAKREDITASI TINGKAT PARTPU RilA No : KARS$ERT,2O,,U2O1 6
Jl. Dr. Sutomo No 18 - 24 Ponorogo - 63419 Jawa Timur
Telp. (0352) 46{560 (Hunting) Fax. (0352) 484218
Website : www.rcuaisyiyahponorogo.com
Email : rsuap@yahoo.co.id

PERATURAN DIREKTUR RUI4AH SAKIT UMUM'AISYIYAH PONOROGO

N0M0R : RSUAi0871/PERilll.6.AU/l/VllU201 I
TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUI'TAH SAKIT UMUM'AISYIYAH PONOROGO

B IS MILL{HIRRAH lYlANl RRAHI I M

UREKTUR RUMAH SAKIT UMUM'AISYIYAH PONOROGO

Menimbang a. Bahwa Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo sebagai salah sahl
fasilitas kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat, sehingga ditunfut untuk dapat rEmberikan pelayanan yang
proEsional, bermutu sesuai dengan standar yang ditentukan;
b, Bahwa pelayanan yang bemutu perlu didukung pelaporan dan
pelayanan adminiskasi serta pencatatan rekam medis pasien yang
akurat sehingga dapat melindungi kepentingan hukum bagi pasien,
rumah sakit maupun doKer dan tenaga kesehahn lainnya;
c. Bahwa unfuk memenuhi sebagaimana point diatas, perlu adanya
Pedoman Pelayanan Rekam [,ledis yang dapat dijadikan acuan dalam
kegiatan pelaporan rekam medis di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah
Ponorogo;
d. Bahwa sesuai evaluasi yang telah dilakanakan dengan regulasi baru,
maka Pedoman yang telah ada perlu direvisi dan pelaksanaannya akan
ditetapkan melalui Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah
Ponorogo;

Mengingat 1. Undang - undang Rl Nomor tl4 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Undang - undang Rl Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehahn;
3. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Rl Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Rl No 4431),
4. Peraturan Pernerintah Nomor : 10 tahun '1966 tanggal 21 Mei 1966
tentang Waiib Simpan Rahasia Kedokteran;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 129/Menkes/SKll/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Di Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik lndonesia Nomor :

269/MENKES/PER/Ill/2008 tentang Rekam i/edis;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 11/Menkes/PER/2017 tentang
Keselamatan Pasien;

nffiLlf
muhammadiyah ffi'', 1fffl1.,',Hrll'ffi,fl' ffi ilH I ffiffii T'fiffi, fffi [;**r' n',*
Layananku lbadahku
 7. Keputusan Pimpinan Wilayah 'Aisyiyah Jawa Timur Nomor : 59/SK-
PW/A/|V/2016 tertanggal 25 April 2016 tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo;

Memperhatikan 1. Surat dari Bagian Administrasi (Sub Bagian Rekam Medis) Nomor :
RSUI/o1g/islA//l/2018 tertanggal 05 Juni 2018 tentang Pengajuan Revisi
Pedoman Pelayanan Rekam Medis;
2. Hasil Keputusan rapat Direksi tentang Pedoman Pelayanan di Rumah
Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo;

MEMUTUSKAN

Menetapkan PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM'AISYIYAH PONOROGO

TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT
UMUM'AISYIYAH PONOROGO;

Kesatu Memberlakukan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo

tenhng Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah
Ponorogo sebagaimana terlampir;
Kedua Pedoman Pelayanan Rekam Medis digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan Kegiatan Pelaporan dan Pencatahn Rekam Medis di Rumah
Sakit Umum'Aisyiyah Ponorogo;
Ketiga Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Keempat Dengan diberlakukannya Perafuran ini, makaPeraluran Nornor :
RSUA/0830/PER/|||,6,AU//Xll/2014 tertanggal 08 Desember 2018 tentang
Pedoman Pelayanan Rekam Medis dinyatakan tidak berlaku lagi;
Kelima Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalan ketetapan ini, akan ditiniau
kembali sesuai dengan peraturan yang berlaku;

Dite ndi PONOROGO

Pad anggal 15 Dzulhiiiah 1439 H
27 Agustus 2018 M

WIDJANA
71

Tembusan :
1 Komite Medis
2 Satuan Perneriksa lntemal
,)
Kabag/Kabid terkait di RSU 'Aisyiyah Ponotqo
4 Kepala Sub Bagian Rekam Medis RSUA Ponorogo
5 Arsip
 KATA PENGANTAR

Puji syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmatNya yang

telah diberikan kepda penyusun, sehingga Revisi Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah

Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo ini dapat selesai disusun.

Buku pedoman ini nErupakan pedoman kerja bagi semua pihak yang terkait dengan
pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo.

Dalam pedoman ini diuraikan tentang pengertian, kebijakan, dan tatalaksana pelayanan

rekam medis di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo sehingga pelayanan rekam medis dapat

berjalan dengan lancar.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam- dalamnya atas bantuan

semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Revisi Pedoman Pelayanan Rekam Medis

di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo.

Ponorogo, Agustus 2018

Penyusun
 DAFTAR ISI

Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo tentang Pedoman Pelayanan

Rekam Medis di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo

KATA PENGANTAR i

DAFTAR ISI ii

BAB I PENDAHULUAN... 1

A. Latar Belakang 1

B. Tujuan ..,....,.

C. Ruang Lingkup.,.,... Z

a
D. Batasan operasional

E. Landasan Hukum 5

BAB II STANDAR KETENAGAAN 17

BAB III STANDAR FASILITAS 20

BAB IV KEBIJAKAN 21

BAB V TATA LAKSANA 24

A. Pelayanan Pendaftaran rawat Jalan 24

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat lnap 27

C. Sistem Penamaan dan Penomoran 29

D. Pengendalian Rekam tvledis ...,..... 31

E, Penyimpanan Rekam Medis...,..... 32

F. Fasilitas Ruang Penyimpanan 33

G. Pemusnahan Rekam Medis u

H. Akses Kewenangan Berkas Rekam Medis 36

l. Rekam Medis Pasien Rawat |nap...,.,.,.. 39

J. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

q7

BAB VI LOGISTIK 60

BAB VII KESELAMATAN KERJA 61

ll
BABVIII KESELAMATANPASIEN 63

BAB IX PENGENDALIAN MUTU 70

BAB X PENUTUP 75

Daftar Pustaka...... 76

Lampiran 1 : Daftar lnventaris TPP n

Lampiran 2 : Denah Ruangan 80

Lampiran 3 : Alur Penerimaan Pasien Rawat Jalan (lGD) 82

Lampiran 4 : Alur Penerimaan Pasien Rawat Jalan 83

Lampiran 5:Alur Pasien Neonatus Lahirdi RSUA u

Lampiran 6 : Alur Neonatus Lahir di luar RSUA 85

Lampiran 7 : Alur Pasien Rawat Jalan dengan system online ., 86

Lampiran 8: Alur Penerimaan Pasien Rawat Jalan dengan Anjungan Pendaflaran mandiri ... 87

Lampiran 9 : Alur Penerimaan Pasien Rawat lnap 88

Lampiran 10 : Alur Penerimaan Pasien Keriasama 89

Lampiran 11 : Fasilitas TT ............ 90

Lampiran 12 : Alur Permohonan Visum Et Repertum ......... 91

Lampiran 13 : Alur Permintaan Surat Keterangan Medis 92

Lampiran 14 : Alur Penerimaan Berkas Rekam Medis ,........ 93

Lampiran 15 : Alur Penilaian Berkas Rekam Medis ............. %

OA
Lampiran 16 : Alur Berkas Rekam Medis Dalam Proses Pemusnahan

Lampiran 17 : Flow Chart Berkas Rekam Medis Rawat lnap ,,. 96

Lampiran 18 : Flow Chart Berkas Rekam Medis Ra rat Jalan ... 97

l!
Lampiran
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM'AISYIYAH PONOROGO
Nomor : RSUA/0871/PER/Ill.6.AU/l/Vlll/2018
Tanggal : 15 Dzulhiijah 1439 H / 27 Agustus 2018 M
Tentang : Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorcgo tentang Pedomafl
Pelayanan Rekam lt/edis di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam iredis

Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang nengikuti kemajuan ilmu kesehatan
dan kedokteran. Sejak masa pra keme{dekaan rumah sakit di lndonesia sudah melakukan
pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti
penataan sistem informasi yang benar.
De0gan adanya Peraturan Pemerinhh N0.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan drwajibkan unfuk menyimpan rahasia
kedoKeran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes
Rl.No.0?r4lBlRHUPl1g72 ada ke.jelasan bagi rumah sakit mengenai kewajiban rumah sakit
untuk menyelenggarakan rekam nndis.

Disebutkan maksud dan fujuan dari peiaturan-perafuran brsebut dibuat agar instifusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam medis dengan
sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
N0.269/MenkeyPer/lll/2008 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum bagi
semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78ffan.Med.RS,Um.Dik.lYMU/l/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.

Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam penyelenggaraan
sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam proses pelaksanaan
fungsi-fungsi manajemen. Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik
maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pdoman pelayanan rekam medis
tentang tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh
seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di Rumah
Sakit

Lahimya rekam medis beBalan sejajar dengan lahimya ilmu kedokteran karenanya seiak
Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.0m SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetafi
dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahahn pada dinding gua.
Semeniak masa pra kererdekaan rumah sakit di lndonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saia masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau rengikuti
sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah
sakit.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua pelugas
kesehatan diwajibkan unafuk menyimpan rahasia kedokleran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan Rl
N0.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kailaiiban untuk

Pedonan Pdayanan Rekan Medis RSU 'Nsyiyah ponotw 1

 menyelenggarakan medical record, Bab I ps 3 fiEnyatakan bahwa guna menunjang
lerselenggaranya rencana induk (master plan)yang baik, maka setiap rumah sakit:
'l)Mempunyai dan merawat statistik yang W to date.
2) Membuat rnedlcalre@rd yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.

B. Tujuan Pedoman Pelayanan

Maksud dan tujuan dari peraluran-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam nedis dapat berjalan dengan baik.
Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
Maka dengan diberiakukannya Pennenkes No.269iMENKES/PER/lll/2m8 tentang rekam medis
merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua Tenaga Medis , Keperawahn
serta tenaga kesehatan brtenfu yang terlibat di dalam penyelenggaraan relGm rnedis,

1. Tujuan Umum:
Untuk fiEningkatkan mutu layanan rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
yang dilaksanakan oleh semua inshlasi / unit di rumah sakit dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya meliputi kualitas pelayanan, manajemen pelayanan serla Kesehatan dan
Keselamatan Kerja.

2. Tujuan Khusus :
1. Untuk menggerakkan segala sumber daya insani yang ada di pelayanan rumah sakit
secara ebktif dan efisien dalam pelaksanaan meningkatkan mutu pelayanan.
2. Menurunkan adanya komplin dalam pelayanan di rumah sakit.
3. Memanhu dan rnengevaluasi pelaksanaan prwram peningkatan mutu pelayanan pada
pasien rawal jalan maupun pasien rawat inap.

C. Ruang Ungkup Pelayanan

Ruang lingkup Sub Bagian Rekam Medis RSU'Aisyiyah funorogo meliputi pendaftaran pasien
dan pengolahan data rekam medis.

1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan
tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari
satu orang tenaga kesehatan unfuk menyembuhkan pasien. BuKi tertulis pelayanan yang
dilakukan setelah pemerilsaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggun gjawabkan,
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, perneriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar
di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakiL Jadi falsafah
Rekam lvledis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang paripuma untuk
menghasilkan informasi yang berkualitas.

Pedoman Pdayanan Rekam Medis RSU 'Nsyiyah ponwogo 2

 2. Pengertian Rekam tlredis
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen lentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis harus di buat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara eleKronik,
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur
lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemeberian pelayanan kesehatan.
Dokunren adalah catatan dokter, dokter gigi dan / atau tenaga kesehatan tertenfu harian,
laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa bto radiologi, gambar pencitraan ( imaging) dan rekaman elektro
diagnostik.

Kalau diartikan secara dangkal, rekam fledis seakan-akan hanya merupakan calalan dan
dokurnen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam rnedis mempunyai
makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin sEala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih laniut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatahn, akan tetapi rnempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatahnnya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyebnggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan kegiatan pencatatan data rnedis pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis
yang rneliputi penyelenggaraan penylmpanan serta pengeluaran berkas dari tempal
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan
lainnya.

3. Tujuan Rekam ttledis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib admifiistrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSU 'Aisyiyah Ponorogo''. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mushhil tertib administrasi di
RSU'Aislyyah Ponorogo akan berhasil sebagaimana yang diharapkan, Sedangkan tertib
administrasi rerupakan ulah safu faktor yang rnenentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.

tl. Kegunaan Rekam tledis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa agek, antara lain:
1 . Aspek Adminisfasi
Suatu bertas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan walenang dan hnggung jawab sebagai tenaga medis
,Keperawatan dan tenaga kesehatan tertentu dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.

Pedoman Pdayanan Rel.€/n Medis RSU 'Nsyiyah ponuogo 3

 2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam rnedis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebul
dipergunakan sebagai dasar unfuk merencanakan pengobahn/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan unfuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa
adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit
tidak dapat dipertanggung.iawabkan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam rnedik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandurp
data/infurmasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis rnempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyar€kut
data/inbrmasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan nedik yang
diberikan kepada pasien. lnformasi tersebut dapat dbunakan sebagai bahan/referensi di
bidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumenhsi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokurnenhsi, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungiamban
dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, lGrena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan
saja. Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawalan kepada pasien.
2. Sebagaidasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3. Sebagai bukti secara tertulis atau elektronik ahs segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobahn selama pasien berkunjungldirawat di RS .

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakil maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data{ata khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
B. Meniadi sumber ingatan yang harus didokurnentasikan serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.

Pedonan Pdayanan Rekdn Medis RSU 'NWah ponorogo

4
D, Batasan operasional
Batasan operasional rekam medis di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo adalah
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penlelenggaraan rekam medis di Rsu'Aisyiyah Ponorogo yang tediri dari
koding, indelGing, analising, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam
medis, dan pelaporan rekam medis.

2. Rek8m il€dis
Adalah keterangan baik yang terfulis atau elektronik tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan rnedik yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.

3. Pendaftaran Pasien.
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap dan rawat jalan.

tl. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau penggantidari rekam redis yang sedang di pinjam.

5. rcD
ICD Adalah kepanjangan dari lnternatbnal Clasification of Disease Ten Revision. ICD 10
digunakan untuk mengkode d;agnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap. ICD
yang digunakan di Rumah Sakit Umum Aisyiyah Ponorogo adalah ada 2 yaitu :
1. ICD 9 ( ICOPIM) adalah berisi tentang fue Tindakan
2. ICD 10 adalah terdiridari3 buku :

a. Buku 1 berisi :Alfabetldari Diagnosa

b. Buku 2 berisi :Tata cara Fenggunaan Buku ICD
c. Buku 3 berisi : Code ICD
3. Penggunaan ICD - 9 dan lCD10 di RSU 'Aisyiyah Ponorogo selalu rnengikut
perkembangan terkini.

6. Kartu berobat pasiar yang berbentuk Mamber Card

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah Nama
Pasien,nomor rekam medis dan tanggal lahir. Kartu tersebut dibawa setiap berobat,
digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat,

E. Landasan Hukum
Sub bagian Rekam Medis di RSU 'Aisyiyah Ponorogo adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan :

. Permenkes No,269/I\,IENKES/PER/1112008 tentang ekam rnedis merupakan landasan hukum

yang harus dipedomani bagi semua tenaga fiEdis ,Keperawatan serh tenaga kesehalan
tertentu yang terlibat di dahm penyelerggaraan rekam rnedis.
. Undang Undang no 29 tahun 2004 tenhng PraKik KedoKer:an ( Pasal4647 tentang rekam
nedis dan pasal48 tentang wajib simpan rahasia l€doketeran)

Pedoman Pdayanan Rd(d,n Medis RSU 'Nsyiyah Ponongo 5

 . Permenkes no E0/MENKES/PER/|||200B Tentang persetujuan tindakan kedoKeran
r Undang Undang No 44 tahun 2mg bntang Rumah sakit
. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 'l8/tvbnkes/Stfl l/2008 tentang Shndar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
. kraturan PerErintah No.32lahun 1996 tentang tenaga rekam rnedis.
. Keputusan lvlenteri Kesehatan no 3ZlMenkes/SMll2007 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan lnbrmasi Kesehatan.
. Surat Keputusan tr/enkes Rl N0.034/BIRHUP/1972.
Sub bagian Rekam iiledis Rumah Sakit Umum'Aisyiyah Ponorogo rnemiliki beberapa kebijakan
sesuai dengan SK. Direktur Nomor : RSUtu0279/PER/lll.6.AU/liVl2014 tentang kebijakan
Rekam Medis.

l. Aspe* Persyaratan Hukum

Sesuai dengan PERMENKES l,b. mgiUENKES/PERJlll2oo8, lenhng Rekam Medis serta
keputusan Dirien Yan Med Nomor YM.00.03.2.2, 1296 maka tenaga yang berhak mengisi
rekam medis di RSU 'Aisyryah Ponorogo yaitu :

1. Dokterumum,doKerspesialis,dandokterggi yangmelayani pasiendi RSU'Aisyiyah

Ponorogo.
2. Dokter internsip yang sedang rElakukan kepaniteraan klinik.
3. Tenaga medis , dan tenaga kesehatan tertentu dan tenaga kesehatan lain yang di beri
kewenangan oleh Direkfur dalam memberikan pelayanan langsung Keperawatan :
Pera{vat, Perawat Gigi, Bidan, Gil, Apoteker, tuaslesi, Fisioterapi, Rekam Medis, dan
Binroh.
4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang rnelakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rckam medis adalah doKer yang ditunjuk oleh Direktur RSU
'Aisyiyah Ponoogo.

2. Pemilikan Rekam L/ledis

Rekam rnedis harus dibuat secara tertulis , lengkap dan plas ahu secara elekbonik.
Penentuan pemilikan Rekam tvledis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para
dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa bemenang penuh atas
pasiennya, semenhra ifu pefugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul Frtanyaan
tentang pemilikan sah rekam medis.

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemilik segala cahlan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam
medis. Hal ini mengingat karena catatanratalan yang terdapat dalam berkas rekam medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan
kepada pasien. Jadi bukti dokurBntasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam nenyembuhkan pasien. lsi rekam rnedis nenunjukkan
pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan
tersebul Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi par.t petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. i

1, Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehahn, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala sub

Pedonan Pdayanan Rekarn Medis RSU 'Aisiyah Ponqw 6

 bagian Rekam t\,ledis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RSU 'Aisyiyah
Ponorogo.
2. Petugas Rekam t\redis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu - waktu dapat dibutuhkan oleh pasien,.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan lertata dengan
baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis,
4. ltulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya
dilakukan demi rnenjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan
hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien,
5. PerrEnkes N0.269 i MENKES/PER/1112008 tentang Rekam Medis pasal 12 mengenai
Kepemilikan Rekam l\,ledis sebagai baikut :
1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehahn.
2) lsi rekam medis merupakan milik pasien.
3) lsi rekam medis sebagaimana di maksud pda ayat 2 dalam bentuk ringkasan rekam
medis .

4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 3 dapat di berikan di catat
atau di copy oleh pasien atau loleh orang yang diberi kuasa alau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tdaknya pasien nengeff akan isi daripada rekam medis
adalah amat terganfung pada kesanggupan pasren untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dilelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak benarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang.
Resune pasien yang dikeluarkan oleh doKer rumah sakit serta diteruskan kepada doKer
rulukan sudah dianggap rnemadai. Apabila doKer rujukan nenghendaki informasi mengenai
penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakil dlperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan
kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas
asli, kecuali untuk resep obat pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperli badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain
sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka hmpak bahwa rekam medis telah
men.iadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi
bebagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang benrrenang
yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus
belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokler, orang
lain yang ditunjuk adalah bersiht administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan
berbagai faktor yang terlibat sebelum meniawab permohonan pasien atau pihak lainnya
untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara
moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk nenjaga agar jangan sampai terjadi
orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis
pasien. Pengamanan harus dimulai seiak pasien masuk, selama pasien dirawat dan
sesudah pasien pulang.

Pedonan Pdayanan R*an Meds RSU 'Nsyiyah pnffogo 7

 3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa inbrmasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia, Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian.
Yang menjadi masalah disini ialah'Bagi siapa rekam medis ifu dirahasiakan dan dalam
keadaan bagaimana rekam medis dinahasiakan. lnformasi di dalam rekam medis bersiht
rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
walib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
petundangan yang berlaku.

Berdasarkan Permenkes No m9/MENKES/PER/I||/2008 tentang rekam medis adalah:

1. lnbrmasi tentang ijentitas diagnosis riwayat penyakit, riwayat perneriksaan dan riwayat
pengobalan pasien harus di jaga kerahasiaannya oleh doKer, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2. lnformasi tentang identitas diagnosis riwayat penyakitriwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat di buka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/ lembaga bedasarkan ketenfuan perundang-undanganan dan
e. Untuk kepentingan penelitian pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien,
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana di maksud pada ayat (2) harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
4. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh di lakukan oleh dokter atau doKer gigi
yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasbn atau berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
5. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat rnenielaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa ilin pasien berdasarkan peraturan
perundang - undangan,

lnformasi yang mengandung nilai kerahasiaan adalah laporan atau catatan yang terdapat
dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau
wawancara dengan pasien. lnformasi ini tidak boleh disebarluasl€n kepada pihak-pihak
yang tidak benrenang, karena nnnyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun
keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokler yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan, Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung
lawab doKer dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. Sesuai dengan UU Rl
No.rg tahun 2009 tentang Rumah Sakit mengenai :
1. Setiap Rumah Sakit harus menyimpan rzhasia kedokteran.
2. Rahasia kedoKeran sebagaimana dimaksud pada ayat t
hanya dapat dibuka untuk
kepentingan kesehatan pasien, untuk pemenuhan permintaan aparat penegak hukum
dalam nangka penegakan hukum, atas persetujuan pasien sendiri, atau berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
3, Ketenluan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteri
Kesehatan N0.36 fr 2012 .

Pedoman Pdayanan Rd<am Medis RSU 'Nsyiyah ponuogo I

 Sumber hukum yang bisa dr.iadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan sualu sumber
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat juga dilihat pada Peraturan
Pemerinhh No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai 'Wajib Simpan Rahasia Kedokteran'.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah ifu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.

Yang dimaksud dengan rahasia kedoKeran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-
orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam
lapangan kedokteran. Yang diwajibkan rnenyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1
ialah:
1. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Th, 1 963 No. 78)
2. Mahasiswa kedoKeran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
3. Pengobatan dan atau pera^,atan dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri kesehatan.

4, Persetujuan Tindakan lcdokteran (lnformed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PERill12008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran ,

1, Persetujuan
1) Persetujuan Tindakan KedoKeran adalah Persetuiuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedoKeran atau kedoKeran gigi yang akan dilakukan tertladap pasien.
2) Keluarga terdekat adalah suami suami atau isfi ,ayah atau ibu kandung ,anak-anak
kandung,saudar+saudara kandung atau pengampunya.
3) Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang selanlutnya disebut tindakan
kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa preventif,diagnostik,terapeutopik
atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
4) Tindakan lnvasif adalah suatu tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh pasien.
5) Tindakan kedokteran yang rnengandung resiko tinggi adalah adalah tindakan medis
yang berdasarkan tingkat probabilihs tertentu,dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan.
6) DoKer dan dokter gigi adalah dokter ,dokter spesialis ,dokter gigi dan dokter gigi
spesialis lulusan pendijikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun
luar negri yang diakui oleh pemenntah republik lndonesia sesuai dengan peraturan
perundang - undangan.
7) Pasbn yang komponen adalah pasien dewasa atau bukan anak menurut peratutan
perundang-undangan ahu telah /pemah menikah,tidak terganggu kesadaran
fisiknya. Mampu berkomunikasi secara waiar ,tidak mengalami kemunduran
perkembangan (retardasi) mental dan tidak mengalami penyakit mental sehingga
mampu rnembuat kepufusan secara bebas.
8) Semua tindakan kedoteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persefujuan.
9) Persetujuan sebagaimana di maksud diatas dapat diberikan secara tertulis maupun
lisan.
10) Persetujuan sebagaimana di maksud diatas diberikan setelah pasien mendapat
penielasan yang diperlukan tentang pedunya tindakan kedokteran dilakukan.

Moman Pdayanan Rel(an Medis RSU 'Nsytyah paryo 9

 11) Setiap tindakan kedokteran yang rcngandung resiko tinggi harus memperoleh
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yaflg berhak memberikan persetujuan.
12) Tindakan kedokteran yang tidak termasuk dalam ketentuan sebagaimana dimaksud
diatas dapat diberikan dengan persetujuan lisan.
13) Persetujuan tertulis sebagaimana di buat dalam bentuk pernyataan yang tertuang
dalam formulir khusus yang di buat untuk itu.
14) Persetujuan sebagaimana dimaksud dapat diberikan dalam bentuk ucapan setuiu
atau benfuk gerakan mengganggukkan kepala yang dapat diartikan sebagai ucapan
setuju,
'15) Dalam hal persetujua lisan yang diberikan sebagimana dimaksud dianggap
meragukan , maka dapat dimintakan persetujuan tertulis.
16) Dalam keadaan Gailat Darurat, untuk menyelanatkan jiwa pasien dan atau /
mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedoKeran.
14 Keputusan untuk melakukan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud di atas
diputuskan oleh doKer atau dokter gigi dan dicatal di dalam rekam rnedis .
'18) Dalam hal dilakukannya tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud dokter atau
dokter gigi wajib memberikan penjelasan sesegera mungkin kepada pasbn setelah
pasien sadar alau kepada keluarga terdekat.
19) Persetujuan tindakan kedokteran dapat dibatalkan atau ditarik kembali oleh yang
memberi persetujuan sebelum dimulainya tindakan.
20) Pembatalan persetuiuan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud harus
dilakukan secara tertulis oleh yang memberi persetujuan.
21) Segala akibat yang timbul dari pembatalan persetujuan tindakan kedokteran
sebagaimana dimaksud meniadi hnggungjawab yang nEmbatalkan persetujuan.
22) Pemberian persetuiuan tindakan kedokteran tdak menghapuskan tanggung gugat
hukum dalam hal terbuKi adanya kelalaian dalam melakukan tindakan kedokteran
yang mengakibatkan kerugian pada pasien,
Berdasarkan Konsil Kedokteran / Manual Kedokteran yang dapat dijadikan saksi adalah
seseorang yang telah berusia 18 tahun atau lebih atau telah pernah menikah.
Alasan hukum yang mendasarinya kitab undang-undang Hukum Perdata, UU N0.23
tahun 2002 tentang perlindungan anak.

2. Penjelasan
1) Penielasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien
dan / atau keluarga terdekat,baik diminh maupun tidak diminla,
2) Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar, penjelasan
diberikan kepada keluarganya atau yang mengatur.
3) Penjelasan tentang tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud sekurang-
kurangnya mencakup:
a. Diagnogis dan tatacara tindakan kedokteran
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan
c. Alternatjf tindakan lain ,dan resikonya.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi , dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f. Perkiraanpembiayaan.
4) Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehalan pasien dapat meliputi:
a, Temuan klinis dari hasil pernedksaan medis hingga saat tersebut

Pedoman Pdayanan Rd@n Medis RSU'NWah ponorogo 10

 b. Diagoosis penyakit, atau dahm hal belum dapat ditegakkan ,maka sekurang -
kuranganya diagnosis kerja dan diagnosis banding.
c. lndikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakul€nnya tindakan
kedokteran.
d. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.
5) Penlelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi:
a. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik,
terapeutik, ataupun rehabilitatif.
b. Tata cara pelaksnaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan
sesudah tindakan,serh efuk samping atau ketidaknyamanan yang mungkin
terjadi,
c. Altematif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan
dengan tindakan yang direncanakan,
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin tedadi pada masing-masing altematif
tindakan.
e. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat
akibat resiko dan komplikasi tersebut atau keadaan lak terduga lainnya.
f. Penielasan tentang risiko dan komplikasi tindakan adalah semua risiko dan
komplikasi yang dapat taiadi mengikuti tindakan kedokteran yang, kecuali:
a) Risiko dan komplikasiyang sudah nEnjadi pengetahuan umum.
b) Risiko dan komplikasi yang sangat .iarang teriadi atau yang dampaknya
sangat ringan.
c) Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya
(Unforesseable).
g. Penjelasan tentang prognosis meliputi :

a) Prognosa tentang hidup matinya (ad vitam).

b) Pronosis tentang fungsinya (ad functinam)
c) Prognosis tentang kesembuhan (ad sanatbnam)
h. Peojelasan sebagaimana dimaksud di atas diberikan secara lengkap dengan
bahasa yang mudah dimengerti atau cara lain yang berfujuan untuk
nempermudah pemahaman,
i. Penjelasan sebagaimana dimaksud di catat dan dilokumentasikan dalam
berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan
derEan mencanfumkan tanogal, wakfu, nama, dan tanda tangan pemberi
penjelasan dan penerima penjelasan .
j. Dalam hal doKer atau dokter gigi menilai bahwa penielasan tersebut dapat
merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan
penjelasan,maka dokter ahu dokter gigi dapat memberikan penjelasan
tersebut kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga
kesehatan lain sebagai saksi.
k. Dalam hal dokter atau doKer gigi yang merawahya berhalangan untuk
memberikanpenielasan secara langsung maka pemberian penjelasan harus di
debgasikan kepada dokter atau dokter gigi lan yang kompeten.
l. Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan sesuai
dengan kewenangannya.

Pedonan Pdayanan Rekan Medis RSU 'NWah ponorogo 11

 m. Tenaga kesehahn tertentu sebagaimana dimaksud adalah tenaga kesehatan
yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
n. Dalam hal terdapat indikasi kemungkinan perluasan tindakan kedokteran
,doKer yang akan melakukan tindakan juga harus membaikan penjelasan.
o. Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya ,
hanya dapat dilakukan untuk menyelamatkanjiwa pasien.
p. Setelah perluasan tindakan kedokleran sebagaimana dimaksud dilakukan
dokter atau doKer gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau
keluarga terdekat.
6) Yang berhak memberikan persetujuan
a. Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat,
b. Penilaian lerhadap kompetensi pasien sebagaimana dimaksud dilakukan oleh
doKer pada saat diperlukan peBetuiuan.
7) Ketentuan pada situasi khusus
a. Tindakan penghentian /penundaan bantuan hidup (withdrawingi^tihholding lih
support) pda seorang pasien harus mendapat percetujuan keluarga terdekat
pasien.
b. Persetujuan penghentian /penundaan bantuan hilup oleh keluarga terdekat
pasien sebagaimana dimaksud diberikan setelah keluarga memdapat
penjelasan daritim dokter yang bersangkutan.
c. PeBetuiuan sebagaimana dimaksud harus diberikan secara tertulis
8) Penolakan Tindakan Kedokteran
a. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan ohh pasien dan/atau keluarga
terdekat setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedoKeran yang akan
dilakukan.
b. Penolakan tindakan kedokteran sebagaimana dimaksud harus dilakukan
secara tertulis.
c. Akibat penolakan tindakan kedokteran sebagaimana menjadi tanggungjawab
pasien.
d, Penolakan tindakan kedokteran sebagaimana dimalaud tidak memutuskan
hubungan dokter dan pasien.
9) Tanggung Jawab
a. Pelaksanaan tindakan kedokteran yang blah mendapat persetujuan menjadi
tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran.
b. Sanana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas pelaksanaan
persetujuan tindal€n kedokteran.
10) Di RSU 'Aisyiyah Ponomgo hal mengenai keputusan pasien (alau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persefujuan meliputi :

a. /
Persetujuan langsung, berarti pasien wali segera menyelujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam
bentuk lisan atau tulisan.
b. Persetu.juan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman tertladap nyawa pasien.
&lain kedua ienis persetuiuan di abs terdapat pula suatu lenis persetu.luan khusus
dalam hal mana pasien / wali waiib mencantumkan pemyataan bah$/a kepadanya telah

Pedonan Pdayanan Rekdn Medis RSU'NWah putffW 12

 duelaskan sualu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan
akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal
dengan istilah infomed dan co$errr, hanya diperlukan bilamana pasien akan diopenasi
atau akan menialani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yarE akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi
rumah sakit, Fsien, dan dokter.

Demi meniaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah

Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila temyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persefujuan disini adalah untuk pemberi pemetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (lnformed Consent) :sebelum dilakukannya suatu tindakan medis
di luar prosedur di atas misalnya pembedahan.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya
secara jelas. Dalam hal ini, dokter.iangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada
pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehlngga pasien
dapat berpikir dan menelapkan kepufusannya. DoKer dapat meminta persetujuan
kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau
re$oduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak
mutlak untuk mengobati pasien.

Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti
untuk kasus otopsi dilakukan di RSUD Ponorogo, karena RSU'Aisyiyah belum ada dokter
Forensik.Sedangkan di RSU'Aisyiyah Ponorogo bisa melayani Visum luar. Sedangkan
untuk otopsi di RSU'Aisyiyah Ponorogo diserahkan pada pihak - pihak yang berwenang
jika ada perubahan data identitas pada pasien yang bersangkutan maka harus
memberihhu ke pihak Rumah Sakit.

5. Pemberian lnformasi Kepada Orang / Badan Yang Mendapd Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang
petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan
suafu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari
pihak ketiga yang al€n membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya
mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan
keluarganya, doKer dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang
pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi
tersebut. Meskipun kerahasiaan nenjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis,
akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang nenjadi
dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat
selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu
adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak
merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah
sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan unfuk memeriksa isi rekam medisnya
dengan memberi surat kuasa. Orangorang yang membawa surat kuasa jni harus

redonan Pdayanan Rekffi Medis RSU 'NWah ponorogo 13

 menuniukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum
mereka diiiinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali
meminta informasi rahasia tentang seoEng pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menedma informasi tentang pasien, mereka
hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bemangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus
senantiasa diingat obh petugas rekam medis adalah : "Surat persefujuan untuk memberikan
informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien alau pihak yang bertanggungjawab,
selalu diperlukan, untuk setiap pemberian infurmasi dari rekam medis, terutama dalam
keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.'Pada saat ini
makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi
sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Unluk dapat membayar
klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh
informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat
pertobngan perawatan di rumah sakit. lnformasi ini hanya dapat diberikan apabila ada sural
kuasa/persefuiuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat unluk menggunakan jasa asuransi sehingga makin
banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu nengadakan satu formulir
standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat
waKu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang beruangkutan, Rumah Sakit
menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada
saat pasien tersebut masuk dirawat.

Pimpinan rumah sakit dengan sub bagian Rekam Medis dan Panitia Rekam Medis,
menehpkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebul disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah
sakit maupun perorangan atau organisasi{rganisasi yang sering berhubungan dengan sub
bagian Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketenluan-ketenfuan khusus yang ditetapkan oleh perafuran perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud yaitu :

1. Setiap inbrmasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tiiak boleh disebarkan
oleh karyawan Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengi.linkan,
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rckam rnedis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan sub bagian Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan
pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka
persefujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari Kepala Sub
bagian Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika
ada keragu+aguan. Tiiak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis
:
dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian mengadakan diskusi mengenai
kema.juan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai
kepentingan yang syah),

Pedonm Pdayanan R*an ,Nsyi@h ponotogo

Medis RS|J 14
 4. Dokter tkiak boleh memberikan persetu.iuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain unfuk memperoleh rekam medis tanpa ada surat kuasa dari pihak pasien/wali
pasien.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah unfuk memperoleh informasi, namun unfuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetuiuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Perrnohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada doKer yang bertugas meraryahya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditohk, karena cara
permintaan harus tertulis,
8. lnbrmasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatanganidan
diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara rnental tidak kompeten)
ahu keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah iuga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan
rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut,
9. lnformasidi dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan
dengan pertanggungjawaban.
10. kepda rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani
lntormasi boleh diberikan
oleh pasien bedasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perauvatan mercka.
11. Dokter-doKer dari luar rumah sakit yang mencari ketenangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokler ia seolah{lah lebih berhak untuk
memperoleh inbrmasi dari pemohon yang bukan dokhr. Rumah sakit dalam hal ini
akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi
selalu berusaha lebih memperhatikan l€pentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi sub bagian Rekam il,ledis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam rnedis di Bagian Perarahn, bangsalbangvldan
lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit,
Apabila mungkin rekam npdis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlulan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder
sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan inbrmasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa
surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.

Pedonan Pelayanan Rekan Medis RSU 'Nsiyah ponorr8o 1E

 Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai period+
periode perawatan tertentu. Surat kuasa / persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis yang termasuk dalam jangka waktu / tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam ltledis Di Pengadilan

Penyuguhan inbrmasi yang diambil dari rekam medis sebagai buKi dalam suatu sidang
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang
waiar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-
mata unfuk keperluan ilEdis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan
oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini
adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah
sakit .

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat
dipakai sebagai buKi, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah
sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka kseluruhan atau sebagian dari inhrmasi dapat
dijadikan buKi yang memenuhi peByaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam
satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, h
meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis
teBebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut waiib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi unluk
datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan
sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam
medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suafu
kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam
medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap
perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli
rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif,

Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan
diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktul
waKu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit
harus dilakukan analisa kuantitatif secaE seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam
medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak dihndatangani ataupun tklak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang
bersangkutan unfuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala sub bagian Rekam Medis
memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa nnnjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan
bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan,
kecuali jika diminta.

Pedoman Pdayanan Rekan Medis RSU 'Nsyiyah ponuogo 16

 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya lnsani

Dalam upaya memperslapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan nenyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDl, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat
dapat disediakan seiumlah orang yang sesuaidengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi
dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontrjbusi.
Adapun kualifikasi sumber daya insani di sub bagian Rekam Medis RSU' Aisyiyah adalah
sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDI Sub Bagian Rekam ltiledis RSU Aisyiyah Ponorogo :

Kualifikasi Tenaga Yang Tenaga

Nama Jabatan
Formal & lnformal Dibutuhkan Yang Ada

Ka. Sub bagian Rekam D lll Rekam Medis 1 1

Medis

Staf Adminisfasi rekam Dlll Rekam Medis /

SLTA Plus 1 1

medis (Pengalaman minimal 2 tahun +

Pelatihan Customer Service)
Staf lndek Penyakit dan Dlll Rekam l\,tedis / SLTA Plus 1 0
Coding Penyakit (Pelatihan code ICD 1 0 )

Staf Data Statistik I Dlll Rekam Medis / SLTA Plus 2 2

Pelaporan Rumah Sakit (Pelatihan pelaporan RS)

Staf Analisa d an Dlll Rekam ttledis/ SLTA Plus 2 1

Assembling (Pelatihan manajemen RM)

Staf Penyimpanan dan Dlll Rekam llledis / SLTA Plus 1 0

Distribusi Berkas Rf/ (Pelatihan manaienen Rekam
ranap Medis)

Penanggungjawab DIll Rekam tr,ledis 1 1

pelayanan di Pendaftaran (Pelatihan manajemen rekam

( Koordinator TPP) medis )
Pelaksana pendaftaran Dlll rekam medis / SLTA Plus ,tt
16
pasien rawat jalan dan ( Pelatihan Customer dan
inap , serta penyimpanan manapmen rekam medis )
dan penditribusian berkas
rawat jalan

Ju mlah .E 21

Woman Pelayanan Rekam Medis RSU 'Nsyiyah ponuogo 1l

B. Distribusi Ketenagaan
SDI Sub bagian rekam medis RSU 'Aisyiyah beriumlah 26 orang dan sesuai dengan struktur
organisasi sub bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yailu Tempat Pendaftaran Pasien
( TPP) dan Statistik Pelayanan Rekam Medis ( SPRM).
Sub bagian rekam medis RSU 'Aisyiyah dikepalai oleh seorang kepala Sub Bagian dengan
pendidikan Dlll Rekam Medis dan lnformasi Kesehatan. Adapaun pendistribusian SDI di sub
bagian rekam medis adalah sebagai berikut :

1. Tempat Pendaftaran Pasien (TPP):

Tempat Pendanaran Pasien terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :

1. Pendaftaran Pasien rawat jalan dan rawat inap

2, Pengambilan berkas rekam medis Rawat Jalan dan pengembaliannya
3. Pendistribusian rekam medis rawatjalan dan IGD

Tabel Dislilbusi SDI Managemen Rekam ll/ledis Bagian TPP

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORTIAL & INFORMAL Kerja SDM

Dlll Rekam [iledis

Koordinator TPP
(Pengalaman minimal 2 tahun * Pelatihan
1 Shifl 1
manajemen rekam medis dan Pelatihan
Customer Servict)

Staf Pendaftaran Dlll Rekam l\,ledis / SLTA Plus

Pasien Rajal '15
dan (Pelatihan manaFmen rekam rnedis dan 3 Shiff
Ranap customer )
Staf Penlmpanan
Dlll Rekam Medis / SLTA Plus
dan Pengambilan
(Pelatihan manajernen rekam medis dan 2 Shift 4
Berkas RM dan
custome0
Pendisfibusian
Jumlah 20

Pedoman Pdayanan Rekam Medis RSU'Nsiyah ponorogo 1g

 2. Statistik Pelayanan Rekam Medis ( SPRM )

Tabel Distribusi SDI SPRM

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORMAL & INFORMAL Kerja SDM

Kasubbag rekam
Dlll Rekam Medis 1 Shift 1
medis
Staf Statistik dan Dlll Rekam [,ledis / SLTA Plus (Pengalaman
pelaporan RS dan minimal 2 tahun * Pelatihan manajemen rekam *
1 Shift 2
Administrasi rekam pelatihan Statistik RS dan Pelatihan Customer
medis Service
Staf Analisa dan /
Dlll Rekam Medis SLTA Plus (Pengalaman
assembling berkas 1 Shift I
minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service
rekam medis ranap

Dlll Rekam Medis / SLTA Plus (Pengalaman

Staf Coding dan lndek
minimal 2 tahun + Pelatihan manajemen rekam +
penyakit serta
pelatihan Code ICD 10 dan Pelatihan Customer
1 Shifl 1

penyimpanan berkas
Service.
Jumlah 6

Pedoman Pdayanan Rekam Medis RSLI 'N.ir[/ah ponorogo 19

 BAB III

STANOAR FASILITAS

A. Denah Sub Bagian Rekam Medis

lTuhnpirl

B. Standar Fasilitas Sub Bagian Rekam ltledis

(Tehnpi4

C. Sarana di TPP dan SPRM

Untuk menuniang pelayanan pasien di SPRM maupun di TPP pedu adanya update fasilitas
yang sesuai dan memadai, untuk itu di unit SPRM maupun di TPP selalu dilakukan evalu$
tentang kebutuhan fasilitas terkini dimana waktu evaluasi tersebut dilaksanakan berdasarkan
waKu kebufuhan.

Pedoman Pdayanan Rekam Medis RSu ,Nsyiyah ponorcgo 20

 BAB IV
KEBUAKAN PELAYANAN REI(AM MEDIS

A. KebiJakan Umum :

1. Penlahn di Sub Bagian Rekam Medis harus selalu dilakukan pemeliharaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Pelayanan di Sub Bag Rekam liledis harus selalu berorbntasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
3. Semua petugas Sub Bag Rekam Medis wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4. Setiap petugas atau staf Sub Bag Rekam Medis wajib meningka0€n kompetensinya
melalui pelatihan yang sudah diprogramkan.
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3RS
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit), termasuk penggunaan alat pelindung diri
(APD), seft selalu mengacu pada pencegahan dan pengendalian inEksi.
6. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar proEsi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etka pofesi, etiket, menghormati hak pasien, dan rnengutamaket
keselamatan pasien,
7. Pelayanan Rekam Medis dilaksanakan dalam 24 jam.
8. Unfuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.
9. Dokurnen rekam medis adalah milik rumah sakit, sedang isi rekam medis adalah milik
pasien.

B. Kebijakan Khusus:

1. Sethp pasien RSU 'Aisyiyah Ponorogo memiliki satu nomor Rekam Medis ( Unit Numbring)
untuk satu pasien dan akan dipakai selamanya,
2. Sistem penomoran menggunakan 6 (enam) digit
3. Penyimpanan dokumen rekam medis dengan sistem Desentralisasi (dokumen rawat ialan
dan mwat inap disimpan tidak dalam satu tempat ) atau terpisah,
4. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis,
5. Setiap pasbn yang masuk ke RSU'Aisyiyah Ponorogo dieufy melalui tempat pendaflaran
pasien,
6. Rekam medis memuat inbrmasi yang memadai/cukup untuk mengiJentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasiidasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil pengobatan dan rneningkatkan kesinambungan pelayanan diantara
para Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ),
7. Panitia rekam medis secara berkala nemperbaharui form rekam medis sesuai kebutuhan.
8. Rumah Sakit nembuat standar kode diagnosis / lCD, prosedur/tindakan, difinisi ,simbol
yang digunakan dan yang tiJak boleh digunakan, singkatan yang boleh dQunakan dan tijak
boleh di gunakan, Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang
berlaku.

Pedonan Pdayanan Rekan Medis RSU 'Ajsiyah ponwo 21

 9. Rumah sakit rnelindungi berkas rekam medis untuk keamanannya, dari kehilangan,
kerusakan, gangguan, penggunaan oleh yang tidak berurcnang atau tidak berhak dan
kerahasiaan sefu akses berkas rekam medis baik berupa kertas maupun elekfonik.
10. Semua Proftsional Pemberi Asuhan ( PPA )yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwa.libkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis atau
elekfonik yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf dan inisial
nama.
1 1. Pasien dan keluaqa dilakukan asesmen dan dicatat di rekam medis pasien, meliputi :

a. Keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga.

b. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan.
c. Hambatanemosionaldanmotivasi.
d. Keterbatasan lisik dan kognitit
e. Kesediaan pasien untuk menerima informasi
f. Yang selan.iutnya hasil asesmen dfuunakan untuk membuat rencana pendidikan.

12. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang waiib ditempelkan pada lembar rekam
medis atau elekEonik yang telah dtetapkan.
13. Aktifilas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam medis,
14. Pemaparan isi rekam medis kepada pasien untuk pihak lain hanya boleh dilakukan oleh
DPJP dengan ijin pasien.
15. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Pasien Pulang,
16. Dokumen rekam medis harus diisi dengan plas, benar, lengkap,terbaca dan tepat waktu
sesuaidengan ketentuan yang berlaku oleh proEsi yang beruenang.
17. Berkas rekam nedis bersifat rahasia dan tiJak diperkenankan membawa berkas rekam
medis keluar dari RSU 'Aisyiyah Ponorogo, kecuali salinan fotocopy berkas unfuk
kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan hukum dan atas iiin
Direktur,
18. Perminhan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepenlingan pengobatan pasien dan
untuk kepentingan lain harus sesuai peraturan yang berlaku dan piniaman menggunakan
buku exspedisi peminiaman berkas rekam medis dan pada rak penyimpanan di beri
Traca, sedangkan untuk alses SIMRS ataupun rekam rnedis elektronik harus
menggunakan log in.
19. Kepala ruang Rawat lnap bertanggung iawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien
rawat inap 2 x 24 jan setelah pasien puhng harus sudah kembali ke sub bagian rekam
medis.
20. Petugas rekam redis bertanggung .iawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas
rekam medis.
21. Berkas rekam medis yang blah dikembalikan ke sub bagian rekam nredis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh PPA yang bersangkutan.
22. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan,
23. Sub bagian rekam medis RSU 'Aisyiyah Ponorogo menerima kegiatan magang sislna /
mahasiswa terkait, akan tetapi tidak di beri kewenangan melakukan pencalatan pada
berkas rekam medis dan mahasisr/a sudah harus di sumpah dari lnstitusinya sebelum
praktek.
24. Bagi pasien yang memerlukan data rekam npdis, dapat diberikan ringkasan pasbn pulang
dan hasil pemeriksaan sesuai aturan yang berlaku.

Moman Pdayanan R*an ,Nsyiyah ponryo

Medis RS|J
 25. Berkas rekam medis di simpan dalam jangka waktu 5 tahun dan atau di sesuaikan dengan
situasi tempat rumah sakit.
26. Retensi atau penwsulan rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka waktu 5
tahun setelah kunjungan terakhir atau disesuaikan kondisi rumah sakit kemudian berkas
rekam medis hasil penyusutan dialihkan ke rnedia eleKronik dan dipindah ke ruang in aktif.
27, Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in aktif,
termasuk rekam medis pasien meninggal.
28. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia Pemusnahan yang dibentuk oleh
Direktur RSU 'Aisyiyah Ponoroogo.
29. Akses kewenangan dokumen rekam rnedis atau otoritas kewenangan pengisian berkas
rekam medis hanya dapat dilakukan oleh tenaga medis (doKer, dokter gigi), PPA serta
tenaga kesehatan tercntu yang di beri kewenangan oleh Dircktur yang langsuru
memberikan pelayanan kesehatan pada saat pasien masih dilakukan perawatan pada
periode tersebut.
30. Semua tenaga non kesehatan yang mempunyai Akses dalam rekam medis dilakukan
Angkat Sumpah khususnya untuk menjaga data dan informasi rumah sakit serta menjaga
keamanan, kerahasiaan berkas rekam medis yang ada di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah
Ponorogo.

Pedoman Pdayanan Rekan Medis RSU 'NWah ponorogo 23

 BAB V
TATA LAKSANA

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke klinik ataupun yang akan dirawat adalah
sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSU 'Aisyiyah Ponorogo. Dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka
tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien
mendapatkan kesan baik alaupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan
penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan nenjadi :

1. Pasien yang dapal menunggu : Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien ga^rat darurat).

Dilihat darijenis kunjungannya pasien dapat dibedakan meniadi :

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama: adalah pasien yang pemah datang sebelumnya ke RS untuk keperiuan berobat
( kuniungan ulang),

Dlihat rlari Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

1. Dikirim oleh dokterpraktekdi luar RS

2. Dkirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau ienis pelayanan kesehatan lainnya.
3. Dahng atas kemauan sendiri,

Dilihat dari waktu pendaftaran pasien railat ialan dibedakan menjadi :

'1. Pasien bisa datang pada saat pelayanan

2. Pasien bisa rnendafhr satu hari sebelumnya dengan persyaratan lengkap.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

Pelayanan pendaflaran pasien rawat jalan di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo
dibedakan menjadi beberapa kategori, yaitu :

l. Pasien baru :

1. Setiap pasien baru diterima di bagian Receptionis ahu lnformasi Pasien

2. Di wawancarai oleh pefugas Receptlonis atau lnformasi Pasien guna mendapatkan
data identitas.
3. Pasien ahu keluarga menulis identitas pasien pada form yang tersedia yang nanti
akan ditulis pada berkas rekam rEdis
4. Pasien atau keluarga diarahkan ke tempat nomor anlrian elektronik dan menunggu
panggilan untuk didaftar oleh petugas pendafhran pasien dan di entry pada komputer.
5. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang juga akan dicetak
pada karlu pasien atau kartu Mamber Card. Kartu berobat dUadikan untuk identifikasi,
yang harus dibawa pada setiap kuniungan berikutnya di RSU ,Aisyiyah ponorogo, baik
sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Monan Pdayanan R*an Medis RSU

,Ajsryah poilryo 24
 6. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke klinik sesuai dengan
kebutuhan pasien, Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari klinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :

1) Pasien boleh langsung pulang.

2) Pasien diberitahu oleh petugas klinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal
yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus
mendaftar kembali ke tempat pefidaftaran.
3) Pasien diruiuk / dikirim ke rumah sakit lain.
4) Pasien harus dirawat inap, dokter mengisi form Surat Permintaan Masuk Rumah
Sakit yang berisi alasan pasien harus dirarrrat inap, bisa berupa identilas pasien
lengkap, penjamin biaya, diagnosa kerja, rujukan, dan DPJP utama. Jika pasien
harus rawat inap pasien dan rekam medisnya akan dikirim keruang rawat inap oleh
petugas sesuai dengan kriteria transfer.

2. Pasien lama
Pasien lama datang ke bagian informasi pasien dan akan diwalancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor antrian pendaftaran dan mendapatkan berkas rekam medis
ke klinik yang dituju. Pendaftaran pasien ini dapat dibedakan :
1. Pasien yar€ datang dengan pertelpon
2. Pasien datang langsung
3. Pasien daftar dengan sistem on lire.
Baik pasien mendaftar dengan pertelpon maupun pasien yang datang langsung, dan on lirp
akan mendapat pelayanan di pendaftaran :
1. Pasien datang dengan pertelpon,
1) Pasien mendaftar melalui inbrmai pasien .

2) Daftar pertilphon dengan menyebutkan nama dan nomor rekam medis.

3) Data diserahkan ke Tempat Pasien Pendaftaran untuk di daftar dan mendapalkan
nomor antdan klinik.
2. Pasien yang datang langsung,
1) Pasien / keluarga menuniukan nomor rekam medis dan tujuan berobat,
2) Pasien dipersilahkan untuk menunggu di klinik yang dimaksud,
3) Berkas rekam medisnya dimintakan oleh petugas pendaftaran ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis
4) Berkas rekam medis dikirim melalui dumb waiter
5) Berkas rekam medis dikirim ke klinik
6) Pasen me0uju ke nomor antrian elektonik untuk mendapat Eayanan di klinik
sesuai antriannya.
3. Pasien daftar dengan sislem online
1. Buka aplikasi pendafraran online RSU 'Aisyiyah Ponorogo yang telah terinstal
2. Buka menu pendaflaran online
3. Masukkan nomor rekam medis dan tanggal lahir di kolom yang telah disediakan lalu
klik tombol lanjutkan
4. Jika nomor rekam medis dan tanggal lahir anda sesuai, maka anda akan diarahkan
kehalaman menu pendaftaran
5. t\ihndaflar Sebagai Pasien Umum
- Klik tombol pasien umum
- Pilih tanggat peneriksaan, klinik yang diluju dan doKer pemeriksa lalu klik
tombol daftar
Pedoman Hayanm Rd<an Medis RSU'Nsrydt ponorw 25
 6. [,lendaftar Sebagai Pasien JKN
- Pilih tombol pasien BPJS
- lilasukkan nornor kepeserhan ahu nornor ruiukan anda
- Pilih tanggal perpriksaan, klinik yang dituju dan dokter penEriksa dan tanggal
perneriksaa n
- t'4endaflar Sebagai Pasien Asumnsi Non JKN
- Pilih tombol pasien Asuransi
- Pilih asuransi penjamin, nonpr kartu asuran$, klinik yang difuju dan dokter
peneriksa dan tanggal perneriksaan
7. Klik tombol daflar
8. inefihat Riwayat Pendaftaran
- Klik tombol riwayat pendafiaran hlu klik salah satu riwayat pendaflaran

Dengan cara ini pasien dapat mendaflar H-I sampai H-7

il. Pasien Lama dengan cana Anlungan Pendaftaran Mandiri

'1. iiendaftar Sebagai Pasien Umum
- Pilih kate{ori pasien umum
- Masukkan nomor rekam medis anda
- Pilih klinik tujuan lalu klik hmbol laniulkan
- Pilihdokter pemerilsa lalu klik tombol laniutkan
- Pilih tanggal pemerilsaan lalu klik laniulkan
- Lalu akan tampil detaildah pendafiaran anda dan klik selesai
2. irendaftar Sebagai Pasien JKN
- Pilih kategori pasien JKN
- Masukkan nonnr rekam medh anda
- Masukkan nomor kepesertaan atau nomor ruiukan anda
- Pilih klinik yang dituju lalu klik lanlutkan
- Pilih dokter pemeriksa lalu klik laniutkan
- Pilih tanggal pemeriksaan lalu klik laniutkan
- Lalu akar tamfll dddl dda psrddaran ada dan klik selesai
3. Mendaftar Sebagai Pasien Asuransi tlon JKI{
- Pilih kategori pasien Asuransi lalu klik tombol hnjut€n
- Pilihasuransi peniamin lalu klik tombol lanjufl€n
- Pilih asuransi penjamin anda lalu klik tombol hnjutkan
- Pilih klioik yang dituiu lalu klik tombol lanjut(an
- Pilih doKer perrriksa lalu klik tombol lanluten
- Pllih hngoal pemerilsaan lalu klik tombol laniutkan
Lalu akan tamfll detail data pendaftaran anda dan klik selesai
Dengan cara ini pasien dapat mendaftar H-1 sampai H-7

3. Paslen Asuransi/ Pihak ke tiga

1. Pasien menuju ke lnformasi Pasien der€an menunjukkan kartu anggota asuransi untuk
melakukan pengecekan .

2. Pasien ke Asuransi Center unluk mendapatkan nomor antrian pendafiaran .

3. Pasien antri ke tempat perdaftacn pasien asuransi.

4. Pasien menuju ke klinik yang di tuju.

5. Pasien Gauat Darurat

Pedoman Pdayanan R*am Medis RSL|

,Nsyiydl p(/,trogo
1D
 Berbeda dengan prosedur pelayanan pasian baru dan pasien lama yarq biasa, disini pasien
ditolorg terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik
baru maupun lama seperti pasien dahng. Di RSU'Aisyiyah Ponorogo pendaftaran pasien
gaf,rat darurat pada pagi had dilakukan di lGD, sedangkan pada waktu sore dan malam hari
keluarga / wali pasien nendaftarkan pasien ke tempat pendaftaran. Setelah mendapal
pdayanan yang cukup, da beberapa kemungkinan dari beberapa pasien :
1. Pasien bisa langsung pulang.
2. Pasien dirujuk I dikirim ke rumah sakit lain.
3. Pasien observasi.
4. Pasien harus diraflat. :

1) Pasien yang sudah dipaiksa oleh doKer dan rnembafla surat permintaan masuk
rumah sakit dapat langsung dibawa ke pendaftaran untuk mendafiar rawat inap.
2) Jika ada pasien tidak sadar:
a) Ma keluarga/pengantar pendaflaran bisa di wakilkan kepada keluarua /
pengantar pasien.
b) Tidak ada ke{uarga / perEantar maka petugas mencari ka(u identitas pasien.
c) Bila fdak di temukan maka pasien di beri nama Tn.X / Ny.X . sampai keluaqa
pasien ada.
3) Setelah keluarga ada selaniuhya rnelengkapi identitas pasien tersebut.
4) Petuga rekam medis rnengecek data identitas di komputer untuk mengetahui
apakah pasien pemah dira^/at/beobat di RSU 'Aisyiyah Ponorogo .

5) Petugas pendaflaran melengkapi beftas rekam medis rawat inap.

6) Berkas rekam rnedis rauiat inap diserahkan ke petugas lGD.
7) Petugas IGD mengirim pasien beserta berkas rekam medis ke ruang perawalan.

B. Pelayanan Pendaftaran Rauat lnap

Penerimaan pasien rarrrat inap dilakukan di railat inap dengan
pefldaftaran pasien
menunjukkan form permintaan masuk rumah sakit baik dari IGD maupun dari klinik rawat ialan
dan pasien perjanjian dengan DPJP yang beftvenang. Pasien yang memedukan periMatan,
dapat dibagi menjadi :
1. Pasien f,lon Emergency : Pasien masih bisa rnenunggu dalam mendaftar untuk rawat inap.
2. Pasien Ga at Darurat (emergency) : p6ien yang segera / langsung dirawat dan segera
untuk di dafiar rawat inap.
3. Semua pasien rawat inap diberi tanda pengenal (gelang identitas)sesuai dengan prosedur
yang bedaku.
Pemtinaan dan pelaksanaan pekeriaan penerimaan pasiefi dengan baik rerriptakar
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, meniamin kelancaran dan
kelerykapan catatan{atatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancamya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini pedu diperhatikan, yaitu :

1. Petugas yang kompeten.

2. Cara penerimaan pasien yang teg6 dan ielas
3. Ruang kerja yang memadai.
4. Fasilitas untuk petugas dan pasien yang memadai.
5. Lokasi yang tepat dari bagian pendaftaran pasien.
Untuk rnempedarrcar tugas-tugas bagian lain yang erat hufungannya dengan proses
-
pendaffaran pasien, aturan pendaflaran pasien perlu ditetapkan. Aturan yang-baik
harus
memenuhi hal-hal bedkut :

Mn Pdayanan R*an Mecfis RSU,NWdl pmur{o

 1. Bagian penerimaan pasien bertanggung iawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSU 'Aisyiyah Ponorogo.
2. Bagian pendaflaran pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsurE, setelah diterimanya seorang p6ien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian pendaftaran pasbn, apabila seorang pasien
diilinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian
selama pasien dira at.
5. lnstruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
pendaflaran dan pemulangan pasien.

1. K€tenfuan Umum Pendaftaran Pasien Rauat lnap

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai teBedia dapat diterima di RSU 'Aisyiyah Ponorogo.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di pendaftaran pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang letcantum ddam furm permintaan masuk rumah sakit, pasien tidak
dapat diterima.
4. Semua pasien yarg masuk RSU 'Aisyiyah Ponorogo wajib mengisi dan tandatangan
persetujuan Umum (Genaal Cons€nt) sebelum m6uk ruang peraivatan.
5. Pasien dapat diterima, apabila :

a. Ada suIat rekomendasi dari dokter yang mempunyai weweflang unluk merawat
pasien di rumah sakit.
b. Dikirim obh dokter klinik.
c. Dikirim oleh dokter lnstalasi Gau,at Darurat.
d. Pasien gaurat darurat perlu dipdorit.Ekan.

2. Prosedur pasien masuk untuk dirauat

Pasien yang sudah memenuhi syalat atau peraturan untuk dirawal, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas pendaftaran apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
Apabila ruangan sudah tersedia pasien segera mendaftar di bagian pendaftaran rawat inap:
1. Pada saat mendaftar dia akan mendapat keterangan tentang :

a. Persetujuan Umum (General Consenl )

b. Kamar yang ditempati dan failitasnya.
c. Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
d. Peraluran selama pasien dirawat.
2. DibuadGn gelang identifikasi pasien penderita dirarat yang minimal berisi :

a. Nama lengkap pasien

b. Tanggal lahir/Umur
c. Nomor rekam medis
d. Alamat pasien
3. Jika pasien pemah berobat ke klinik atau pemah diralat sebelumnya maka petuga
perawatan menghubungi ruarE penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas rekam
medis yang lama.

3. Prosedur sdama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :

Nofiran Pdayanan R*al Medis RSU

,Nsyiydt ponarc8r
28
 1. Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan dilerima oleh perawat. Pasien diberi
gelang alergi bila alergi obat dan gelang resiko jatuh selain tanda pengenal dari IGD
atau klinik yang mengirim.
2. Pet tat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat
sendiri
3. Selama perawatan, perawal mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai
saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

tl. Alur Pdayanan Pasien

Alur pelayanan pasien mulai pasien datang dirumah sakit sampai pasien pulang diwaluasi
tiap 6 bulan sekali. Hal ini sebagai usaha rumah sakit dalam reningkatkan mutu pelayanat
pasien.

C. Sistem Penamaan dan Penomoran

L Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasamya unluk memberikan identitas kepada seorang pasien serta
untuk membedakan antara pasbn yang satu dangan pasien yang lainnya, sdingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien
yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSU'Aisyiyah Ponorcgo menggunakan sislem
penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam dala base adalah nama p4ien sendiri
berdasarkan E-KrP yang di miliki.
ftinsip ulama yang harus ditaat oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus
lengkap,
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

1. Nama ditulis dengan huruf kafltal dan mengikuti eiaan yang disempumakan.
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien diakhir nama lengkap ditambah Nyonya (NY) perkataan
Tuan ON), Sadara (SDR), Nona (NN), Anak (AN) dkzntumkan dalam penulisan nama
pasien guna memperjelas dalam memanggil sesuai dengan slatusnya.
3. Pencantuman litel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
4. Bila Bayi baru lahir belum ada narnanya maka nama yang digunakan nama ibu
kandungnya, dan dibdakangnya ditambah By Ny. (Atik Mariyani, By NY ).
5. Bila bayi tersebut kontol dan sudah memiliki nama sendiri maka nama by ny di ganti
dengan namanya sendiri dengan nornor rekam medis sama.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakafi " Unit tlumfuig
Sysfem " sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien bercbat ialan
maupun pasien untuk dirawat inap. Pda saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke
RS Umum 'Aisyiyah Ponorogo apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk
dirawat inap, kepadanya diberikan salu nomor (Unrt numbeirg) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis perderita lersefut hanya
tersimpan di dalam satu berkas di banrah satu nomor
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek
apakah seorang penguniung sudah pemah berkunjung ke RSU ,Aisyiyah ponorogo.
Seorang pasien yang sudah pemah berkunjung ke RSU ,Aisyiyah ponorogo sebelumnya
tidak akan diberikan nomor baru, kaena rekam rnedisnya yang sekarang akin diberi nomor
yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang
tedadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan ragi-nomor yang baru, piatrar ii
Pedoman Pdayanan R* n Medis RSIJ 'Nsyiydt potlww 29
 telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru
dan tetap nenyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat
penyimpanan. Perlu sekali ruang sisa pada rak penyimpanan sebesar 25 o/o karena tempat
teGebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi bedilid-
jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSU 'Aisyryah
Ponorogo. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam
medisnya harus diiadikan satu dalam stopmap.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan
atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, mmor-nomor rekam medis
tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga unfuk memilih rekam
medis yang tidak aktif harus dilihal satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir
dira$/at atau berkunjung ke klinik.
Untuk sumber nomor RSU'Aisyiyah Poflorogo membuat satu ' bank nomo/ terdiri dari enam
angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan rEnentukan nomor aral
dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer
yang secara otomatis akan mengeluarkan salu nomor baru setiap entry data pasien.
Penulisan nornor rekam medis pada berkas di tulis dengan spidol snoman marker tjnta
wama hitam.

3. Label Wama pada map berkas rekam medis rauat in4.

1. Pada map berkas tercetak wama-wama berdasarkan sistem wama per tahun pada
map atas kiri berbentuk kotak dalam periode 5 tahun dengan wama:
Tahun 2017 wama Kuning
Tahun 2018 wama Coklat
Tahun 2019 wama Merah
Tahun 2020 wama Hiiau
Tahun 2021 wama Biru dan seterusnya kembali ke atas.

2. Label wama form rekam medis

a. Form lnfomed Consent
Warna Merah Muda : untuk dokter @rator
Warna Hijau Muda : untuk dokter Anestesi
b. Form rawat inap /rawat jalan
Wama Biru Muda :Form CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Tedntegr6i)
Wama Kuning : Form untuk catatan grafik suhu nadi.
c. Untuk Map berkas rekam rnedis ra,val jalan dan IGD wama orange , tebal dan di
dalamnya terdapal daftar isi form rekam medis.
Form tersebut diatas dibedakan untuk memudahkan waktu dokter visite atau
mdakukan pemeriksaan pada pasien. Form rekam nedis yang lain sernua wama putih.

Pdonan Pdayanan Rd<an Medis RSU 'Nsyiydr Pawogo 30

 4. Simbol

No SIMBOL MAKNA
1 l
6 Jenis kelamin laki-laki
2 ? Jeois kelamin perempuan
2i
!,i Meninggal Dunia

4 1 Naik
('
l Turun
i
b + Ada
7 Tidak ada
I I
Alergi obat

Or K Penyakit menular lainnya ( GE )

10 HIV / AIDS
El
Penyakit menular berat
11
MJ (Hepatitis, l-lepatoma, rnelena, Cichosis
Hepatis,Paru)
12
(o, Kekerasan Dalam Rumah Tangga

Penggunaan simbol diatas, khusus yang pasien meninggal, alergi obat, penyakit menular
dan KDRT di centang pada berkas rekam medis rawat inap oleh petugas keperawatan
setelah pasien pulang pada kolom bawah kanan pada (catatan khusus) dengan bolpoin
warna hitam. Sedangkan untuk berkas rawat jalan pada polok kanan bawah dicentang oleh
petugas klinik / lGD.
jenis obat alergi bisa di tulis pada sampul berkas rawat
ialan i IGD pada bagian dalam atas
kiri, walaupun pada berkas rekam medis sudah ditulis ,agar dapat mudah dilihat alergi apa.

D. Pengendalian Rekam Medis

1. Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari klinik maupun IGD
setiap hari pada jam kerja dapat dilakukan nelalui telepon dan di kirim melalui Dumb Waiter.
2. Apabila memerlukan berkas rekam rnedis rawat inap, bila pasien her opname, dan akan
dikembalikan bersama berkas yang baru namun nomor rekam medis tetap salu nonDr
pasien. Dan berkas di gabung menjadi satu .

3. Pefugas ruang fiEnandatangani buku exspedisi peminjaman berkas.

4. Bila berkas rekam medis sudah berada pada rak penyimpanan maka berkas diambil dan
diganti dengan tracer,
5. Buku exspedisi yang berisi tanggal pinjam, Nomor Rekam Medis, Nama pasien pada berkas
yang dipinjam, tandahngan peminjam, Nanu dan ruang peminjam, untuk keperluan apa,
tandatangan pengembalian. Tersebut disimpan di sub bagian rekam medis. Pada saat
rekam medisnya kembali pada exspedisi untuk tandalangan pengembalian.

Pedornan Pdayanan R*dn Medis RSU'Nsryah P$orogo 31

 6. Bila memerlukan berkas Rekam Medis untuk her opname bisa waktu jam kerja atau
keesokkan harinya bila pasien opnam malam hari.
7. TUak boleh nnmberikan berkas rekam medis kepada yang tidak berwenang,

E. Puyimpanan Rekam Medis

l. Sistem Desentralisasi :

Sistem ini berkas rekam rnedis rawat jalan dan rawat inap dalam penyimpanannya terpisah.
1 . Kelebihannya : Pencarian / pengambilan berkas lebih mudah dan cepat .

2, Kebmahannya : Berkas tidak bisa menyatu hingga kalau pasien berobat tidak bisa
langsung mengetahui riwayat penyakit dahulu pada berkas rawat inap.

2. Sistem penyimpanan menggunakan Angka Akhir (Terminal Digit System)

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem arEka
akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lalm disebut lerminal digite system". Disini
digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-
masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri,
u21 13
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondarydigits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99, Pada waktu
menyimpan, pefugas harus melihat angka-angka pertama dan rEmba a rekam medis
lersebut ke daerah rak penlmpanan untuk kelompok angka-angka penama yang
bersangkutan. Pada kebmpok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan
urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan
sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kebmpok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai mntoh :

32-98.30 32.98-01 32-9V12

32-99-30 32-99-01 32-99-12
3348-30 3&98-01 3$98-12
$"99.30 3&99-01 33.99.12
34{D30 3{-00-01 3+00.12

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:
'1. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merak ke 100 kelompok
(section)di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa
berdesak{esak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di
rak.
2. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 0G24, section 2il9, seclion
5G74, section 7S99.
3. Peke(aan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah
rekam medis yang hampir sama setiap harinya unfuk setiap seclion

7a
Pedonan Pdayanan Rel(€,m Medis RSU'Airyah Ponryo
 4. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section,
pada saat dihmbahnya rekam rnedis baru di section tersebut.
5. Jumlah rekam medis untuk tiatrtiap seclion terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya
rak-rak kosong.
6. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan
peralatan penyimpanan (jumlah rak).
7. Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga
jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka alfiir, mungkin
lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya
petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

F. Fasilitas Ruang Penyimpanan

L Fasilitas Fisik Ruang Paryimpanan
Alat penyimpanan yang baik, peneEngan yang baik, pengafuran suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, dan faKor keamanan bagi
suafu ruang penyimpanan rekam medis sangat nEmbantu dalam memelihara dan
mendorong semangal kerja dan produktiMtas pegawai-pegawai yang bekerja.
Pintu masuk ruang penyimpanan adalah pintu yang selalu terkunci, dimana kunci disimpan
oleh staf rel€m nedis, dan hanya petugas rekam medis yang boleh mengakses ruarp
tersebut.
Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai adalah Rak Geser dan jarak antara dua buah
rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm. Berkas rekam rnedis rawat inap
disimpan masing -
masing tiap tahun, sedangkan unluk railat jalan langsung tahun
berikutnya di belakangnya.

2. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi hnda penunjuk guna
mempercepat pekerlaan menyimpan dan menemukan rekam rnedis. Jumlah penunluk
tergantung dari angka akhir yang ditempel pada pinggir rak untuk berkas rawat jalan ( satu
kotak ) untuk satu angka terminal digit ,jadi ada 99 kotak untuk berkas rawat jalan.
Kemudian untuk berkas rekam medis rawat inap batas penyimpanan pada angka akhir yang
dipasang pada batas angka akhir berikutnya menggunakan Akrelic,Bila ada pasien yang
beberapa kali opname dan maf berkasnya tebal bisa di jadikan satu.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lanu dan mudah dilihat. Alat penunjuk
ini harus lebih besar dan |elas angkanya , sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu
mudah terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit . Contoh
penunluk untuk terminal digit, sectbn 00 - 24 ditulis sebagai berikut:
00 01 02 03 04
10 11 12 t3 14
20 21 22 23 ?4
Angka di atas adalah dua angka akhir pada berkas rekam medis yang di tulis pada tanda
penunjuk.

Pedoman Pdayanan Rel<an Medis RSU 'Ajviyah Ponorogo 71

 3. Sistem Tata Udara di Penyimpanan
Sistem Tata Udara di rumah sakit berfungsi untuk pengaluran temperatur,kelembaban udara
rehtif,kebenihan udara dan tekanan udara dalam runag dalam rangka mencegah
berkembang biak dan tumbuh subumya mikroorganisme,lerutama di runagan+uangan
khusus seperti di runag operasi, ruang isolasi dan lain-lain. Dalam menjaga kualitas udara ,
selain memperhatikan faktorfaKor diatas, dapat dilakukan dengan :
1 . Kontrol terhadap temperalur ruang dengan memasang termometer ruangan.
2. Kontrol terhadap polusi.
3. Sistem ventilasi dan pengaturan suhu udara dalam ruang ( lokasi udara masuk,
ekstraksiudara, filtrasi, pembersihan dan pemeliharaan secara berkalaf ilter AC ) minimal
setahun sekali, kontrol mikro biologi, serta distribusi udara untuk pencegahan penyakit
Legionaine Diseases.
4, Perencanaan jendela sehubungan dengan pergantian udara jika AC mati.
Unfuk pengukuran tingkat pengkondisian suhu ruang yang digunakan adalah TermonEter
210C - 250C (untuk ruang Penyimpanan ), untuk ruang keda yang ada Komputemya adalah
2@ C, dan kelembapan udara 500/o - 60,6.

1. Sampul Pdindung Rekam ttiledis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

1. Memelihara keufuhan, keamanan, kerahasiaan lembaran-lemabaran rekam rEdis.

2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya
lembaran tersebut,
3. Bila sampul berkas yang akan disimpan rusak, maka diganti yang utuh atau di perbaiki.
4. Sampul rekam medis di rawat jalan semua pasien sama wamanya.
5. Sampul rekam medis rawat inap dibedakan meniasi 3i
a. Wama Kuning : Untuk Pasien JKN Non PBI
b. Wama Merah Muda : Untuk Pasien JKN PBI
c. Wana Biru Muda : Untuk Psien Umum
Jenis sampul yang digunakan di RSU'Aisyiyah Ponorogo adalah dalam bentuk map,
dimana map dilengkapi dengan peniepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat
lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaranlembaran yang disimpan di dalamnya. Map
penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman wama pada pojok kiri atas unfuk k0&
wama tahun untuk rawat inap .

G. Pemusnahan Re*am Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis ln Aktif
1. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit waiib di simpan sekurang - kurangnya
untuk iangka waKu 5 ( lima ) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan.
2. Setelah batas waktu 5 ( lima ) tahun sebagaimana di maksud pada nomor 1( satu )
dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pasien pulang dan
persetuiuan tindakan medis .

3. Ringkasan pulang dan persetuiuan tindakan medis sebagaimana dimaksud pada nomor
(2) harus disimpan untuk jangka waKu 10 (sepuluh) tahun.terhitung dari tanggal
dibuahya ringkasan tersebul.

Pedonan Pdayanan Rekan Medts RSU 'NWah Pilorogo 34

 1. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada nomor
(1) dan nomor (3) ,dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana
pelayanan kesehahn.
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis in aktif (in active records) harus
diletapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama unluk menentukan rekam medis aktif
atau in aktif adalah besamya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang
baru. Rekam medis dinyatakan tijak aktif ( ln aktifl apabila selama 5 tahun terakhir rekam
medis tersebut sudah tijak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi
tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan penyusutan rekam
medis yang tidak aktif secara sislematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam
medis baru. Rekam fipdis - rekam medis yang tidak aktif dapatdisimpan di ruang in aktif.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tkjak aKif dapat dibtakkan di ruang tersendiri yang
sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medis. Pada saat diambilnya rekam medis
tidak aKif, ditempat semula harus dibtakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang
berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tiCak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara buku register yang berisi dataiata dasar seperti :
tanggal masuUkeluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan
operasi.

2. Penyusutan atau Retensi

Penyusutan rekam medis adalah sualu kegiatan pengurangan aBip dari rak penyimpanan
dengan cara memindahkan arsip rekam medis ln aktif dari rak aktif ke rak in aKif deruan
cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan 5 tahun kunjungan terakhir. Tujuannya
adalah sebagai berikut :

1. Mengurangijumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam
medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika
sewakfu -waktu diperlukan.
4. Menyelamatkan arsip yang bemilai guna tinggi serta mengurangi yang tilak bemilai
guna/nilaiguna rendah atau nilaigunanya telah menurun.
5. Form - form yang memiliki nilai guna yaitu:
a. Ringkasan Pasien Pulang
b. lnbrmed Consen
c. Lapran Operasi
d. ldentifikasi Bayi Baru Lahir

3. Jadwal Rdensi A6ip

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan
jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waKu penyimpanan arsip (rehnsi aBip) ditentukan atas dasar nilai
kegunaan tiatrtiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam rnenentukan nilai kegunaan
tersebut, jadwal rehnsi arsip disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari panitia rekam
medis dan sub bagian rekam nedis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai
arsip rekam medis.

Pedoman Pdayanan Rekam Medis RSU'NWah Poncfry 35

 Rancangan .iadwal retensi arsip yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetu.luan Dircktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal
retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan jadwal retensi aBip harus melalui
prosdur yang sama dengan penyusunan iadwal retensi arsip.

4. Cara Pemusnahan berftas rekam medis

Pemusnahan adalah suafu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya, Penghancuran harus dilakukan secam hhl
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikeflal
isi maupun bentuknya,
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah merEnuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur RSU 'Aisyiyah Ponorogo.
2. Direktur RSU 'Aisyiyah Ponorogo membual Surat KeBJtusan tentang Pemusnahan
Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: kabag
keuangan, sub bagian Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medis, Keperawatan.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membual Berita Acara Pemusnahan yang disahkan
Direktur RSU 'Aisyiyah Ponorogo. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal
Pehyanan Medis.

H. Akses Kwenangan Be*as Rekam i/ledis

1. Penanggung Javab Pengisian Rekam iledis
RSU'Aisyiyah Ponorogo sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan ravvat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES N0.269/MENKES/1112008, tentang Rekam Medis maka
tenaga PPA yang berhak mengisi / mengakses rekam medis di RSU 'Aisyiyah Ponorogo
yaitu :

1 . Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang nelayani pasien di
RSU'Aisyiyah Ponorogo.
2. Tenaga para perawat dan tenaga kesehatan tertenfu yang terlibat langsung dalam
;
pelayanan antara lain Peraflat, Perawat Gigi, BUan, Gizi, Perawat Anastesi,
Fisioterapi, Binroh, Apoteker, Rekam iredis dan tenaga lain yang diberi warenang.
Dalam hal doKer ke luar negeri maka yang melakukan tindakanikon$ltasi kepada pasien
yaog mengisi rekam medis adalah doKer yang ditunluk oleh Direkur RSU'Aisyiyah
Ponorogo,

2. Pencatatan (Recordr:ng)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatahnnya sendiri hanya merupakan salah satu
kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam redis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di RSU 'Aisyiyah Ponorogo, diteruskan kegiatan pencatatan data medis
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari hmpat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat

Wonan Pelayanan Rek n Medts RSU'NWah Pdtotogo 36

 penyimpanan untuk melayani permintaan / pemin.iaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatalan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien
ke dalam Rekam Medis, Pada dasamya pendokumentasian memuat data, yang akan
menjadi bahan inbrmasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu
data sosial dan data medis. Data sosial dijapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke
tempat penerimaan pasien, Data medis baru dipercleh dari pasien, apabila pasien telah
memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah doKer dan ahli-ahli
pobsi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-
lain) serta unit perawatan.
Unfuk mendapatkan pencatahn dah medis yang baik, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh dokter dan PPA lainnya, yaitu:
1. Mencatat secara tepat waktu;
2. Up to date;
3. Cermat, lengkap, dan terbaca
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele{ele;
6, Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
7. Mencatat tanggaldan jam pemeriksaan
8. Nama dan tandatangan dokter

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberika
pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, catatan yang bersifat kolektif dan
catabn yang bersifat individual, yaitu:
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
lni merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan. Catalan
diseht "Buku Registe/. Buku Register ini rnerupakan
ini dalam bentuk buku yang sering
sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku rcgister ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengeblaan data medis.
Adapun buku register di masing - masing unit pelayanan dalam pelaksanaannya bisa
tercatat dalam SIM - RS,
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut
-
sensus harian dengan berbasis SIM RS , Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat lndividual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan oleh semua PPA
kepada pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaranlembaran / form elektronik yarp
dinamakan rekam medis, dimana semua form rekam medis ersedia bagi semua PPA.

Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan /
tindakan kepada pasien, yaitu dokter , dokter gigi, perawat / bidan, dan tenaga kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medis
sendiri.

Monan Pdayanan Rekan Medis RSU 'NWah Ponorcgo 37

 Sesuai Perme0kes No.269/tilENKES/PER/lll/408 tentang relGm rnedis merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang tedibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
Form rekam medis ini meliputi form untuk pasien rawat jalan dan brm untuk pasien yang
dirawat inap. Dimana pencatatan dilakukan oleh PPA pada masing - masing form rekam
medis yang dibutuhkan.

3. Befias R*am iledls Paslen Rawat Jalan

lsi berkas rekam medis unfuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese,
diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana
inbrmasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap
pasien seperti anamnese, terapi dicatat diralam kartu.
Datadata tertenlu harus ditulis pada saat penderih masuk yang akan dienfy di komputer,
dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien inl mutlak karena
adalah salah salu cara untuk menuniang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena
apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi
akan fiEmbantu untuk mencarikan dah pasien yang diperlukan dengan c€pat. Karena
identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus
dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Dah yang disimpan harus dibuat secara terperinci
dan lengkap, yaitu:
1. ldentihs pasien ( Nama, No RM, AlanEt )
2. Pekerjaan, Agama, Pendidikan, Bahasa, Cara bayar )
3. Tanggaldan waktu
4. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
5. Hasil penEriksaan fsik dan penunjang medis
6. Diagnosis
7. Alergi obat
8. Pengobatan dan ahu tindalcn
9. Pehyanan lain yang telah diberikan pasien
10.Nama dan tandatangan dokter pemeiksa
l l.Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ; dan
l2.Persetujuan tindakan bila diperlukan

4. Berkas Re*am Medis hsien Rawat lnap

lsi rekam medis untuk pasien rawat inap sekuEng kurangnya memuat :

1, ldentitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan iisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

P&oman Pelayanan Rek n Medis RSU 'Nsiyah ponqogo 38

 l0.Ringkasan pulang (discharge summary):
ll.Nama dan tandatangan dokter, dokEr gigi atau bnaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
l2.Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertenfu dan
l3.Untuk pasien gigi dilengkapi dalam odontogram klinik

5. Befias Rd<am ltledis Pasien Gawat Darurat

lsi berkas rekam medis gawat darurat sekurang - kurangnya memuat :

1. ldentihs
2. Kondi$ saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
3. ldentitas pengantar pasbn
4. Tanggal dan waKu (jam kedatangan dan jam kepulangan )
5. Hasil anamnesis mencakup sekurang-lorangnya keluhan dan riwayat penyakit
6. Hasil pemerilaaan fsik dan penunBng rnedik
7. Diagnosis
8. Pengobahn dan/atau tindal€n;
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit garvat darurat dan
rencana tindak lanjut
lo.Nama dan hnda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
ll.Sarana fansportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pehyanan kesehatan lain, dan
l2.Pehyanan lain yang blah diberikan kepada pasien.

6. B€d€s Rekam Medis pasien dalam keadaan bencana:

lsi rekam medis pasien dalam keadaan bencana sehin mernenuhi ketenfuan
sebagaimana dimaksud pada ayat 3 ditambah dengan :

'1. Jenis bencana dan lokasidimana pasien ditemukan;

2, Kabgori kegafiatan dan nornor pasien bencana masal

3. ldentitas yang menemukan pasien,
lsi rekam medb untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dahm
rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat dan dbimpan 3
pada sarana pelayanan kesehatan yang meraivahya.

l. Rekam medis pasien rawat inap

cfltoh formulir rekam medis rawat inap di RSU 'Aisyiyah Ponorcgo
Berikut adalah beberapa :

'1. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran ini berisi inbrmasi tentang idefltitas pasien, cara penenmaan melalui cara masuk
dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar,
Lembaran ini
merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta
menyiapkan laporan rumah sakit. lnformasi tenhng identitas pasien sekurang-kurangnya
mencari hal-hal sebagai berikut:
1 . Nama Pasien

Pedonan Hayanan Rekam Medrs RSU A,sy4yah Poqorogo 39

 2. Nomor Rekam l\,tedis
3. Tanggal Lahir
4. Pendidikan
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Alamat
8. Pekerjaan

lnformasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

1. Bahasa primer
2. Suku
3. Warga Negara
4. Status perkawinan;
5. Cara penerimaan pasbn, melalui;
6. Cara masuk, dikirim oleh;
7. Nama penangung jawab pembayaran dan alamahya.
8. Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
9. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
10. Tanggal danjam keluar ruang Ewat inap
11. Ruang Rawat, Kelas;
12. Lama dirarvat;
13. Diagnosa masuk
14. Diagnosis akhh (utama, lain-lain dan komplikasi);
15. Operasi/Tindakan flika ada):
16. lnbksi Nosokomialdan penyebabnya (ika ada);
17. Penyebab
18, Status pulang
19, Keadaan pulang
20. Nama dan tanda tangan dokter yang mera at.

2. Asesmen Medis Awal Rawat lnap

Tujuan pokok data anamnes€ dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan
pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang meniadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan
tahadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini
mungkin diperlukan berbagai hasil
pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai
diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir
kosong atau formulir dengan calatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, rneliputi:
1. Keluhan ulama : pemyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul
yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang
diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
2. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan dehil secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.

Pedoman Pdayanan Rekan Medis RSU'Nsiyah Ponuogo 40

 3. Riwayat penyakit yang pemah dilerita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit,
seperti inftksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, menhl, metabolik, dsb.
4. Keadaan sosial. Catahn tenbng slafus perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya.
5. :
Pengamatan ulang sistematik untuk mengungkapkan gejala{e.iala pokok, yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak pedu, ini untuk menentukan
seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
6, Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
a. lnspelsi yaitu rnelihat ke seluruh bagian tubuh.
b. Palpasiyaitu rneraba brbagai bagian tubuh.
c, Perkusi yaitu rnengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat ,

mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.

d. Auskultasi yaitu menderEar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.
e. Keadaan Umum
I Kesadaran
g. Vital Sign
h. Gcs
i. Tensi, Nadi, RR, Suhu, BBffB
j. Status Gizi
k. Kepala /leher
l. Thorax
m. Pemeriksaan Penunjang
n. Diagnosa
o. Planning

3. LembarGrafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pemafasan
seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat menggunakan bolpoint tinh
warna merah dan biru, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini .iuga
dicatat dah{ata tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga
diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen unfuk laboratorium, diet, dll

4. Perjalanan Penyakit, lnstruksi DoKer, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk doKer kepada bagian perawatan dan staf medis
/paranEdis mengenai semua medikasidan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus
mengamati :

1. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang
diberikan secara lisan alau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah
pada kuniungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab
atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan
maupun telepon ini tidak sering teriadi.
2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika perintah
keluar belum ditulis, petugas rekam nedis harus meneliti apakah ada pemyataan yang

Moman Pdayanan Rekarn Medis RSU 'NWah Ponuw 41

 ditandatangani pasien kelua atas tanggung jawab sendiri. Pemyataan ini harus
disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari doktemya
yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa percetujuan.
3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus
ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya,
untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
4. Catahn medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan
kepada paran€dis, seperti terapi inhalasi,occupational herapy, physical therapy, dan
sebagainya.

5. Catatan Perfiembangan Pasien Terintegrasi

1. Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien, rencana
pengobatan dan hal - hal penting yang ditulis dan ditandahngani oleh Profesbnal
Pemberi Asuhan (dokter, perawat, bilan, ahli gil, apoteker, penata anestesi, terapis
fisik dsb) yang merupakan rencana asuhan terintegrasi.
2. Rencana asuhan yang baik menBlaskan asuhan individual, obyektif dan sasaran dapat
di ukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan,
3. Profesbnal Pemberi Asuhan merupakan tim intedisiplin, diposisikan disekitar pasien,
tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, kompetensi memadai sama penting / setara pada
kontibusi profrsinya.
4. DPJP sebagai dinical leader melakukan koordinasi, kolaborasi, review, sinte$s,
interpretasi, integrasi asuhan komprehensif, dan verifikasi.
5. Penulisan asesmen pada catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan
menggunakan langkah IAR dan pencalatannya menggunakan metode SOAP,
lnformasi dikumpulkan melalui Anamnese,pemeriksaan fisik,pemeilksaan
penunjang,dan pemeriksaan lainnya ,informasi ini berisi data Subyektif ( S ) maupun
data obyeKif (0). Kemudian inbrmasi di Analisa ( A) yang menghasilkan Diagnosis /
Probhm / kondisi, hal ini untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien.&lanjutnya menyusun rencana pelayanan / Care Plan (P) untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan pasien.
6. Kemudian pemberian pelayanan diberikan oleh masing-masing PPA sesuai dengan
kewenangannya dan dilakukan monitoring.
7. Perintah lisan atau pertilphon atau pelaporan hasil pemeriksaan kitis caht oletl
penerima perintah dibmbar catahn perkembangan pasien lerintegrasi dengan
mencatat isi perintah,kemudian ditulis nama dan tandatangan penerima perintah s€rta
tanggal dan jam kemudian diminhkan Verifikasi ke Pemberi hrintah dalam waktu 1x24
.iam atau pada kunjungan berikutnya dengan mencantumkan nama dan tandatangan
serta tanggal dan jam verifikasi. Hal ini dilakukan untuk menghindari kekeliruan dan
menunjukkan bahwa pemberi benar bertanggungjawab terhadap perintah tersebut.
8. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya
dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan atau direvisi
oleh tim PPA berdasar atas assesmen ulang selama pasien didalam pera atan sesuai
perkembangan pasien dan diakhiri pada saat pa$en keluar rumah sakit ahu rneninggal
dunia.
9. Catatan perkembangan pasien dalam pera atan harus dibuat setiap hari, setiap
beberapa jam selama fase akuhya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan pasien itu sendiri. Semua tindalGn yang dilakukan

Pedonan Pdayanan Rekan Medis RSU'Nsyiyah Ponuogo 42

 dicatat jam, tanggal dan ienis tindakannya. Semua catatan harus ditandalangani oleh
Profesbnal Pemberi Asu han.
'10. Setiap hari, DPJP pada saat sebelum Visite / pemeriksaan harus membaca / mereview
terhadap catatan perkembangan dan kebutuhan pasien yang dicatat oleh professional
pemberi asuhan lain dan setelah itu sebagai buktinya DPJP sudah memverifikasi,
DPJP harus mengisi tanggal dan jam serta nama dan tandatangan.
11. Pasien mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis pasti,
rencana asuhan dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
12. Pada saat visite / setelah visite DPJP menlelaskan pe*embangan pasien dan rencana
/
tindakannya kepada pasien keluarganya serta diberihhu tentang hasil asuhan
/
termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga tllak diharapkan,dan sebagai
buktinya keluarga mengisi tanggal dan jam serta nama lengkap dan tanda tangan.

6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan hrmulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium
maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulhjormulir hasil
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulaidari bawah, terus ke ahs.

7. Ringkasan Pasien Pulang

Tujuan dibuatnya ringkasan pasien pulang yaitu :

1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serh seb4ai
bahan yang berguna bagi doKer yang menerima pasien apabila pasien tenebut
dirawat kembali.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawahn seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetuiuan
pimpinan)
4. Sebagai bahan informasi bagi doktu yang bertugas dokter yang mngirim dan
konsulhn. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua doker yang diharuskan
menulis ringkasan.
5. Untuk diberikan tembusannya kepada asuransi, RS rujukan, pasien / nakes yang
memedukan catatan tentang pasien yang pemah mereka rawat.
Ringkasan pasien pulang ini harus singkat dan hanya menielaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Ringkasan ini harus
ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab perlanyaan-pertanyaan berikut :

1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis $ngkat tentang keluhan utama,
dan riwayat penyakit sekarang)
2. Apakah hasil-hasil penting pemerilsaan laboratorium, rontgen dan ,isik (hasil negatif
mungkin sama pentingnya dengan hasil positifl
3. Apakah pengobalan medis maupun operasi yarg diberikan (termasuk respon pa$en,
komplikasi dan konsultasi)
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak
sendiri, mampu untuk beke4a)
5. Apakah aniuran p,engobatan, perar/atan yang diberikan (nama obat dan dosisnya,
tindakan pengobatan lainnya, diruiuk kemana, perianjian untuk datang lagi / kon[ol)

Pedonan Pdayanan Rel<an Medis RSU 'Nsiyah Puluogo 43

 Ringkasan pasien pulang ini harus di isi dengan lengkap dan ditandatangani oleh DPJP
yang bemenang bagi pasien dan pasien /keluarga,

8. Ke[entuan Pengisian Pada Bertas Rekam ltlledis

Rekam nEdis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketenfuan sebagai berikut:
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambahya dalam
waktu 1 X 24.lam harus ditulis dalam furm rekam medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya ( PPA)
sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal,
3. Mahasiswa tidak di beri kewenangan untuk renulis atau mencatat pada berkas rekam
medis ,

4. Catatan yang dibuat oleh dokter interensif harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5, Tenaga profrsional pemberi asuhan ( )
PPA dapat melakukan koreksi terhadap
kesalahan penulisan dengan cara moncoret 'l ( satu )garis dengan arah horisontal
tetapi masih dapat terbaca dan rElakukan pembetulan disebelahnya pada saat itu iuga
serh dibubuhi nama dan paraf.
6. Penghapusan lulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
7. Penulisan nnnggunakan bolpoin linta wama hitam.
8. Stempel nama dokter, tanggal, notifikasi ( SBAR ), kaki bayi, cap ibu jari ibu bayi, dan
cap ibu jari pengesahan pengganti tandatangan nEnggunakan tinta wama ungu muda,

9. Pengolahan Data tuedis

Semua benfuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran form
rekam medrs merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjuhya dipakai sebagai bahan
laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan form - form rekam
medis diolah untuk menyiapkan laporan intemal maupun ekstemal. Kegiatan pengolahan
yang dilakukan:
1. Analising
Pengisian berkas rekam fiEdis pasien rawat jalan dan rawat inap senantiasa direview,
baik secara kualitas maupun kuantitas. Mapun sampel yang digunakan adalah 10 %,t
dilakukan secara aktif ataupun pasil Diharapkan pengisian dapat 100/o lengkap dan
terbaca.
2. Susunan Form Rekam Medis (1556rn51;* ,
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1. Menggabungkan form rekam medis lama dan baru dengan nomor rekam medis
yang sama.
2. irenambahkan brm rekam medis yang baru berada diatasnya brm yang hma
berdasarkan urutan tanggal kunjungan.

Wonan Pdayanan Rd<am Medis RSU 'Aisytyah ponuogo U

NO NO. RM NAMA FORM

1 01 Asesmen Medis IGD

2 02 Asesmen Keperawatan I GD

3 02. a Asesmen Keperawatan IGD (lanjutan)

4 03 Asesmen Risiko Jatuh IGD

5 03. a. K Asesmen Risiko Jatuh Rawat Jalan (per tgl22 Okt 2018 tdk digunakan lagl
6 04. K Lembar Observasi IGD

7 04. a. K Lembar Penolakan Rawat lnap

I 05 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan

o 05.1 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Paru

10 0s.2 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan THT

11 05.3 Asesmen Awd Medis Rawat Jalan Mata

12 05.4 Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Klinik Geriatri

'13 06 Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan (untuk TP apa bila dicetak
14 06. a menggunakan identilas yang bukan tempelan)

15 06. b Asesmen Luka (Wou,ld/carc)

'16
ut Asesmen Awal Medis Raivat Jalan Klinik Anak

17 08 Asesmen Awal Keperawatan Anak Rawat Jalan

to 09 Asesmen Awal Medis Ra'rvat Jalan Klinik Obgyn
'19 10 Asesmen Awal Kebidanan Rawat Jalan Klinik Obgyn

n 10.a Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Jiwa

21 10.b Asesmen Awal Medis Rawat Jalan Penyakit Jiwa

D 11 Asesmen Ulang Rar/at Jalan

23 12 lnfqmasi dan Edukasi Raflat Jalan

24 '13. K Sural Permintaan Masuk Rumah Sakit

25 14 Transfer Pasien Intra Rumah Sakit

% 15 Persetujuan Umum (C€neral Consent)

27 15. a Persetujuan Umum (General Consent)

28 15. b PeBetujuan Umum (C;eneral Consent)

n 16 Edukasi Pasien dan Keluarga Tenntegrasi

Monan Pdayanan R*am Medis RSU'Nsyryah Pawogo 45

NO N0. Rfit NAMA FORM

30 tt Ringkasan Masuk dan Keluar

31 18 Asesmen Medis Awal Ra ,at lnap

32 '18. a Asesmen Medis Awal Rawat lnap

33 19 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

v n Asesmen Awal Keperawatan Medical Bedah Rawat lnap

35 20. a Asesmen Awal Keperawatan Medical Bedah Rawal lnap

36 20. b Asesmen Awal Keperawatan Medical Bedah Rawat lnap

5t 20. c Asesmen Awal Keperawatan Medical Bedah Rawat lnap

38 21.K Tindakan Harian Keperawatan

39 21, a. K Tindakan Harian KeperalAhn

40 22 Asesmen Pasbn Terminal

1,)
41 Grafik-Suhu-Nadi

42 24 Catatan Pemberian Obat

Unit Dose Dispensing

M 25 Rekonsiliasi Obat (Daftar obat yang dibawah dari rumah)

45m Efek Sa mpins E&q!

46 27 Hasil Pemenksaan Labonalorium & Radiodiagnostik

-1

47 28 Sural Pengantar / Lain - lain

4B n Rencana Pcmulangan Pasien (Discharge Planning)

49 29. a Rencana Pemulangan Pasbn (Discharge Planning)

50 30 Pelayanan Bina Rohani Pasien

51 31. K Pemohonan Tindakan Bina Rohani Pasien Terminal

52 31. a, K Permohonan Tindakan Bina Rohani

53 31. b. K Serah Terima Pasien Meninggal

il 32.K Permohonan Tindakan Pemulasaraan Jenaz ah

55 33. K Asesmen Ginekologi

56 33. a. K Asesmen Ginekologi

57 34, K Tindakan Harian Kebidanan

58 34. a. K Tindakan Harian Kebidanan

59 35. K Asuhan Kebidanan pada ibu hamil

Mman Pdafanan Rskan Med,s RSU ,4,syiyah Ponaw 46

 NO NO, RM NAMA FORM

60 35. a. K Asuhan Kebidanan pada inpartu

35. b. K Asu han Kebidanan postpartum

62 35. c. K Asu han Kebidanan pada pre operatif

t- !3 35. d. K Asu han Kebidanan pada

64 36. K Asesmen Obstetri

65 36. a. K Asesmen Obstetri

rL
66 36. b. K Asesmen obstetri

I 67 I t|.K Observasi Kala I

68 37. K.a Observasi lnduksi Pe6alinan

69 37. K.b Observasi lnduksi Pesalinan

70 38. K Partograf

71 38. a, K .Partograf
72 39. K Asesmen Awal Medis Pasien Neonatus Rawat lnap

73 39. a. K Asesmen Awal Medis Pasien Neonatus Rawat lnap

74
------+
39. b. K Asesmen Awal Medis Pasien Neonatus Rai/at lnap

7q K
39. c. lndentifikasi Lahir

76 40. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Neonatus Rawat lnap

-
40. a. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Neonatus Rawat lnap

78 40. b. K Asesmen Avual Keperafatan Pasien Neonatus Rarat lnap

79 40 c.K Asesmen Awal Kepera atan Pasien Neonafus Raryat lnap

80 4'1. K Asuhan Keperawatan Neonaus (lkterus)

81 41. a. K Asuhan Keperawatan Neonatus (Hipoglikemi)

a,) 41.b K Asuhan Keperawatan Neonfirs (BBLR Premature)

83 41. c. K Asuhan Keperawalan Neonatus (Asfi lGia)

84 41. d. K . Asuhan Keperawatan Neonatus (Sepsis)

85 41. e. K Asuhan Keperarvalan Neonafu s (Newbom)

86 41.t.K Neonatus (KejarE)

87 41 S. X Asuhan Keperawatan Neonatus (Kosongan)

8{' 41. h. K Asuhan Keperawatan Neonatus (Nufisi)

po
42. K Tindakan Harian Keperas,atan Neonatus

Pedoman Pdayanan Rd<am Medis RSU 'Nsi@h P$orogo

 t{o N0. RM NAMA FORM

i90 43. K Pemberian Makanan Awal Pada lnfant < 1500 gram
.1 l

43. a. K
iel i Pemberian Makanan Neo 1500 - 2500 gram

l"i 43. b. K Pemberian Makanan Awal Pada lnfant > 2500 gram

t*i 44.K Jadwal Pembenan Mrnuman Neonatus 1000 - 1500 gram

94 M. a.K Jadwal Pemberian Minuman Neonatus 1500 - 2000 gram

95 /l4. b. K Jadwal Pemberian Minuman Neonaus 2000 - ?500 gram

96 44. c.K Jadwal Pemberian Minuman Neonatus 2500 - 3000 gram

97 44. d. K Jadrval Pemberian Minuman Neonatus 3000 - 3500 gram

98 tltl. e. K Jadsai Pemberian Minuman Neonatus 35m - /1000 gram

99 44.f.K Jadwal Pembefian Minuman Neonalus 4000 - /$m gram

100 45. K lnformed Consent Fraktur

101 _
45. a. K lnformed Conseot Tumor Payudara

102 45. b. K lnformed Consent Hemia lnguinalis / Medialis

103 45, c. K lnformed Consent iksitis

't04 45. d. K lnformed Consent Struma

105 45. e. K lnformed Consent Pentonitrs

--r
106 45. f. K lnfomed Consent Ateroma

107 45. g. K lnformed Consent Sectio Caersaria (SC)

108 45. h. K lnformed Consent PeBalinan Pervaginam

109 45. i. K lnformed Consent Myoma Uteri

110 45. j. K lnformed Consent Cysta Ovarium

111_ 45. k. K lnformed Consent T0A

112 . 45. l. K lnformed Consent KET

113 45. m. K lnformed Consent BPH

114 45. n. K lnformed Consent BBB

it115 45 o. K lnformed Consent (Cholelitiasis) Batu Empedu

116 p. K lnfomed Consent TonsilttE

117 45. q. K lnformed Cons€nt Konka Hypertropi

118 45. r. K lnformed Consent Polip Hidung

{lo 45. s. K lnformed Consent Katarak

Nornan Pdayanan Rd@n Medis RSU'Nsiyah Ponorw 48

 T_
NO. RM NAMA FORM

45. t. K lnformed Consent

121 45. u. K lnformed Kosongan

1n 45. v. K Consent Kosongan

45.uK lnformed Consent Retensio Plasenta

45. x. K lnformed Consent Abortus lncomdete

45, y. K lnfonned Consent Dead

,J26 45.2.K Consent BO

1n 45. K lnformed Consent Curetage PA

128 45. ab. K lnformed Consent lnserth IUD

+
.ln 45. ac. K lnformed Consenl Pencabutan IUD

130 45. ad. K lnformed Consent Mola Hidatidosa

131 45. ae. K lnformed Consenl

| 132 45. af. K lnformed Consent MOW

133 45. ag. K lnformed Consent Kista Bartholin

T lnformed Consent Plasenta Manual

_---J---

lnfomed Consent

lnformed Consent Fibroma

lnformed Consenl Granuloma

138 45. al. K lnformed Consent a

139 45. am. K lnformed Consenl Clavus

140 45. an. K lnformed Consent Mucocel

141 45. ao. K lnformed Consent lnsisi Abses

142 45. K lnformed Consent FAM

143 45. aq. K lnformed Consent Fraktur dengan Gips

45. ar. K lnformed Consent Phimosis

45. as. K lnformed Consent Roser Plasty

l .
146 45. at. K lnforme{ Consent Fraktur Clavicula

147 45. au. K lnformed Consent Kelloid

148 45 qy. K lnformed Consent Tumor Buli

149 45. aw. K lnformed Consent Balu Ureter

Pdoman Pdayanan Rdan Medis RSU 'Nsiyah Panrogo 49

NO NO. RM NA}IA FORM

150 45. ax. K lnfomed Consent Batu Ureter post DJ Stent

151 45. ay. K lnformed Consent Batu Ginjal

152 45. az. K lnformed Consent Hemorhoid

153 45, ba. K lnfonned Consent BPFI

154 45. bb, K lnformed Consent Biopsi

155 45. bc. K lnformed Consent Nevus

156 45, bd, K lllqlrg&r'seltC]Ev

157 45. be. K lnformed Consent Tumor Sofl Tissu

158 45. bf, K lnformed Consent lnsisi Abses Retio Aurikula

1!e 45. bg. K lnformed Consent lnsisi Abses Septum Nasi

160 45. bh. K lnfomed Consent lnsisi Abses Peritonsil

161 4q. bi. K - lnformed Consentcorpal Tenggookan

162 45. bi. K lnformed Consent Corpal Hidung

163 45.bk. K lnformed Consent Corpal Telinga

164 45. bl. K lnformed Consent Serumen obsuran

165 .45.bm K _ lnformed ConsentTumor Colon

166 45. bn.K lnformed Consent llleus

167 45, b0 K lnformed Consent HD

168 . 45.!p X _ lnformed C,onsent Doubel Lument HD

169 45-bq. lL. lnformed Consent Ganglion

170 45. h. K , lnformed Consent Hidrccel

171 45. bs. K lnformed Consent Gan gren DM

172 45. bt. K lnformed Consent Perianal Fistel

173 45. bu. K lnformed Consent lnjeksi Steroid lntra Artikuler

174 K
45. br,. lnformed Consent lnjeksi Steroid Caudo Epidural

175 _ 15.bur. lt lnfonled qonsent{V-Shult

176 45. bx. K lnformed Consent WSD

ln 45, by. K lnformed Consent (Plate,Scre{v,Wrc)

178 45. bz. K lnfomed Consent Phaco lmulsification

179 45. ca, K lnformed Consent Hematom Vulva

Moman Pdayanan R*an Medis RSU'Aisytyah Ponqogo 50

 iro No.RM NAMA FORM

180 lq.cb.I lnfonned Consent Prolap Uteri

1B
'1
45. cc. K lnformed lnformasi lnjeksi Streptokinase

82 45. cc. K.a Consent lnieksi Streptok inase

45. cd. K lnformed Kardioversi Tednkronisasi

84 45. cd. K.a Consent Kardioversi Terinkronisasi

85 46. K Cheklis Fibrinolitik

I
186 47. K Early Waming Scoring System (EWS) Dewasa

187 47.a.K Early Waming Scoring System (EWS) obstetri

Ll 88 47 . b. K Early Waming &oriry System (EWS) Anak

,1
f-
89 48. K Penolakan Tindakan Kedokteran

ll 90
l

49. a. K lnformasi Anestesi Blok Spinal, Epidural (kosongan)

191 49. a. 1. K lnformasi Anestesi Blok Spinal, Epidural SC

1

192 49. a. 2. K lnformasr Anestesi Blok Spinal, Epidural BPH

193 49. a.3. K I nformasi Anestesi Blok Spinal, Epidural Batu Ureter
l

194 49. b. K lnformasi Anestesi Blok

l1 OE c.K I nformasi Anestesi Blok Umum (kosongan)

1 96 49. c. 1. K lnformasi Anestesi Blok Umum FAM

49. c.2.K lnformasi Anestesi BIok Umum Ca Mammae

49, c.3.K lnformasi Anestesi Blok Umum Struma

'I 99 49. c.4. K lnformasi Anestesi Blok Umum Sofl Tbsu Tumor

2ffi 49. c.5.K lnformasi Anestesi Blok Umum Batu Empedu

201 49. d. K lnformasr Anestesi Kombinasi Regional & Anestesi Umum

202 49. d. 1. K lnformasi Anestesi Kombinasi Regional & Anestesi Umu Sircumsisi Fimosis

203 50. K Persetujuan Tindakan Anestesi

2U 51. K Penandaan Lokasi Operasi

205 52.K Asesmen Anestesi

26 52. a. K Rencana Aneslesi (Pra-Anestesi)

207 52. b. K Monitoring lntra Anestesi

208 52. c. K lvlonitoring Pasca Anestesi

2W 52. d, K Monitoring Anestesi Lokal

Mnan Pdayanan Rd<dn Medis RSU 'Nryinh Ponqw Ji

 NO NO. RM NAMA FORM

210 53. K Laporan Operasi

ztt 54.K Sign ln - Time Out - Sign Out (Check List Kesdamatan Operasi)

212 ' 54. a. K Cheklis Keselamatan Operasi Klinik Rawat Jalan

213 q5. K Askep Perioperatif IBS

214 56. K Transfer Pasien Operasi

Z' 5 56.a K Serah Terima Pasien Operasi

21 6 57. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Anak Rawat lnap

21 7 57. a. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Anak Rawat lnap

21 B 57. b. K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Anak Rawat lnap

219 57. c, K Asesmen Awal Keperawatan Pasien Anak Rawat lnap

2n 58. K Rencana Keperalatan Hipertermia

n1 58. a. K Rencana Keperawatan Hipotermia

aaa Rencana Keperarratan Gangguan Pola Tidur
58. b. K

223 58. c. K . Rencana Keperawatan Kekurangan Volume Cairan

n4 58. dK Rencana Keperawatan Ketidakseimbangan Nutrisi <dari keb.tubuh

225 58, e. K Rencana Keperawatan Ketidakefektifan Pola Nafas

226 58 f K . Rencana Keperawalan Kerusakan lntegritas Kulit

227 58. g. K Rencana Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer

2n 58. h. K Rencana Keperawatan Risiko Ketidatefektifan Perfusi Jaringan Otak

Ei K Rencana Keperawatan Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukoa Darah

$-i K Rencana Keperawatan Diare

58.t K Rencana Kepera atan Risiko lnfeksi

!Q'-1, K Rencana Keperawatan Penurunan Curah Jantung

233 58-m K Rencana Keperawatan Nyeri Akut

2U Q !, K Rencana Keperawatan Mual

a.rE
58. o. K . Rencana Keperawalan Kosongan
236 59K Alih Rawat Dokter

237 60K Daftar DPJP

238 61. K Skrining Rawat Jalan

239 62.K Persetujuan Umum (General Consent) Rawat Jalan

Pdoman Pdayanan R*am ttedis RSU'Nsiyah Ponorw 4?

NO NO. RM NAMA FORM

Manajemen Pelayanan Pasien ( Case

PeBetujuan Rairat lnap lPl (lnstalasi Perawalan lntensive)

Lembar Observasi lPl

Tindakan Harian Keperawatan dan CPPT tPt _I

244 66. K Asesmen Keperawatan Kritis Rawat lnap

245 66. a, K Asesmen Keperawatan Kritis Rawat lnap

66. b, K Rawat lnap

247 t
l

66,c.K Asesmen Keperawatan Kritis Rawat lnap

248 66. d. K Asesmen Keperawatan Kritis Rawat lnap

249 67. K lnstruksi

T
250 68. K Tranfusi Darah

251 68. a. K Tranfusi Darah

2t2 69. K Darah

253 69. a. K FNAB

zil 70. K Penolakan

255 71. K Surat an Kehend ak (APS)

-'i-_1
256 72.K Handover
--.1
257 73K Permintaan Pene

258 l--zr I

,qo ^
75. K Grafi k-Suhu-Nadi-Berat Badan (Ne0natus)

76. K Visite Dokter

77.K Aplikasi Restrain

I

262 l 78.K I
Permintaan Privasi

263 79. K I

80 K

81. K

266 82. K Sedasi

267 82. a. K

268 83, K lnformasi Penundaan Pelayanan/Pengobatan

269 83. a, K Persetujuan Penundaan an

Mornan Pdayanan Rekdn Medis RSU'Nryiyah Pmuop 53

 NO NO. RM NAMA FORM
1-_
270 t 84. K fuesmen Geriatri Rawal lnap
271 85. K Asesmen Risiko Jatuh Humty Dumty (usia <14 th)

272 86. K Asesmen Risiko Jatuh Monse Fall Scale (usia <14 - 59 th)

273 87. K Asesmen Risiko Jatuh Ontario Modified Stratifi/Sydney Scoring ( usia >59 th)

274 BB l Skrining Gizi

275 89. K Asesmen Lanjut dan Asuhan Gizi Rawat lnap

tto 89. a. K Asesmen Lanjut da n Asuhan Gizi Rawat lna

2n 90. Asesmen Lanjut dan Asuhan Gizi Rawat Jalan

278 90. a. K Asesmen Lanjut dan fuuhan Gizi Rawat Jalan

279 91. K Asesmen Lan utan Gizi (Pengkajian jutan & Tindaklanjut)

280 92. K fueBIue

281
r---f 93. K Peaolakan Pemberian Diet

282
--94. K Surat Permintaan Scond Opinion / Pendapat Lain

283 95. kan Antar Rumah Sakit

I

2U 96. K Transfer Antar Rumah Sakit

,AE 97. K Rujukan Balik Antar I nstansi

286 98 Resume Pasien Pulang I

287
.-f- 99. K Sebab Kematian

288 100. -_f---

K Profil Ri ngkas Masuk Rawat Jalan
t-
289 101. K Pembenan lnformasi

290 101. a. K PeBetu juan dan Penolakan Rujukan

29 102.K CP. ik

292 103. VA lnfark

,()1 104. K CP. HIL

2% 105. K CP. SC Macet

295 K 106. CP Kejang Demam

1
296 107. K CP. DHF

297 '108, K CP. a Uteri

298 100. K CP. Struma

----------------
299 110. K CP . Cholelithiasis

fudonan Pdayanan Rekam Medis RSU'Nsiyah Puorogo 54

300 111. K CP. Typhoid

301 112.K Asesmen HD

302 113. K Penolakan Tes HIV

303 114. K Penolakan Tes HIY

304 114. a. K Penolakan Tes HIV

305 '115. K Penolakan Tes HIV

306 '116. K Penolakan Tes HIV

307 117.K Penolakan Tes HIV

3. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode
dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menuniang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit ohh WHO (Wodd Health Organization) bertuiuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Seiak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk lndonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-IO, lntemational Statical Clasification Deseases
and l-lealth Problem '10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan
huruf abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat te$antung kepada pelaksana
yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Tenaga rekam metlis sebagai pemboi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dai
suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang
kunng jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih
dahulu pada dokter yang membuat diagnosis brsebut.
Untuk lebih meningkatkan informGi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus
mernhrat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Dbamping kode penyakit, be{bagai
tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing, yaitu :
a. Koding Penyakit (lCD10)
b. Pembedahan/Tindakan (lCDPlM)
c. Koding Obat{batan
d. Laboratorium
e. Radiologi
f. Dokter (pemberi pelayanan)
g. Alat-alat
h. Dan lainlain
Peretapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung .iarab dokter
(tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam
rekam medis harus diisi dengan lengkap , ielas dan terbaca sesuai dengan arahan yarE ada
pada buku ICD 10. Cara penggunaan ICD - 10:
1) Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisitentang :

a. lntruductlr (pendahuluan )

Mn Pdayanan R*an Medis RSU 'NEinh Ponorw 64

 b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karaKeristik perintah
2) Menggunakan buku ICD - 10 Volume lll berisi tentang :

a. Penggunaan lndex Atfabetic

b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD-l0Volumel
3) Petunjuk dasar kodirE
a. lndenffikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku lCDl0 Vol. l.
b, Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petuniuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Ruiuk di buku ICD - 10 Volume lll
e. Rujukdi bukulCD-10 Volume I

f. Tentukan kode penyakit tersetut

4. lndeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks menggunakan SIM-RS. Didalam SIM-RS tidak boleh mencantumkan nama
pasien. Jenis indeks yang dibuat :
1) lndeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua @ien yang pemah berobat di
Rsu'Aisyiyah Ponorcgo.
lnfomasi yang ada di dalam data base ini adalah:
a. Nama lengkap, lenis kdamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
b. Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :

a. Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
b. Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tilak
membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
c. Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data
selalu up to date.
2) lndeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :

lndeks penyakit dan indeks operasi adalah suafu data base yang menyimpan kode diagnosa
penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RSU'Aisyiyah Ponorogo.
lnformasi yang ada dkialam SIM - RS ini yaitu:
a. Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
b. Judul, Bulan, Tahun
c. Nornor Rekam Medis
d. Jenis Kelamin
e. Umur
Kegunaan :

Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit dan tindakan operasi sesuai dengan
inbrmasi yarp diinginkan untuk keperluan sbb:

Woman Pdayanan Rekan Medis RSU'Aiwah Putuw 56

 a. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakitpenyakiUmasalah-masalah
kesehatan pada saat ini.
b. Untuk menguji teori-teori membandingkan data{ata tentang penyakiupengobatan
dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c. Menyuguhkan data untuk menyusun kepeduan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-
lain.
d. Menilai kualitas @ayanan di RSU 'Aisyiyah Ponorogo.
e. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RSU
'Aisyiyah Ponorogo.
I Menemukan rekam medis dimana doktemya hanya ingat diagnosa atau oper*inya,
sedangkan nama pasien yang beBar€kutan lupa.
g. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
h, Cara penyimpanan dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu
tertentu secara periodik bila data rusak atau hilang dapat dicegah.
3) lndeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memhrikan pelayanan medik kepada
pasien.
Kegunaan :

a. Untuk menilai pekerjaan dokter.

b. Bank data dokter bagi RSU'Ahyiyah Porxcrogo.
4) lndeks Kematian
lnformasi yang tetap dalam indeks kematian:
a. Nama penderita
b. NomorRekMed
c. Jenis Kelamin
d. Umur
e. Kematian : kurang dari seiam post oprai
f. Dokter yang rerawat
g. Hari Perawatan
h. lMlayah.
Kegunaan :

Statistik rnenilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan /

tenaga. Cara penyimpanan indeks kematjan : Dalam sistem komputerisasi.
5. Reporting
Kegiatan pdaporan di RSU 'Aisyiyah Ponorogo ada yang intem rumah sakit dan
ekstem. Lapoan yaru dikirim diambil dari data manual maupun data elektronik atau
SIMRS. Pelaporan dilaksanakan secara berkala sesuai aturan dan kebutuhan yang
telah ditetapkan. Pengiriman laporan dengan intemet / onllne dan iuga manual dimana
dalam pengirimannya menggunakan buku ekspedisi dan juga iasa kurir.
6. Admin
Perpurusan administrasi di RSU 'Aisyiyah Ponorogo yarg terkait dengan rekam medb
dilayani oleh petugas administrasi, seperti pengurusan surat menyurat ( Ket. Lahir,
kematian, sehat ), asuransi, visum et repertum, dan lain - lain.

J. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam ll/ledis

1. Pengeluaran Rekam i/ledis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah

Moman Pdayanan Rd@n Medis RSU'Nsiyah Ponuw 57

 1. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar
rekam medis, tetapijuga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
2. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rckam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang dipedukan.
3. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter{okter, ruang rar/at inap dan pelayanan ra rat jalan yang
berkepentingan dapat meminiam rekam medis, untuk dibarva ke unit terkait selama jam
keria, tetapi semua rckam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir
jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan pada tempat yang aman / almari.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orarE
satu ke lain orang ini, petugas yang piniam menghubungi sub bagian rekam medis
untuk mencatat pada " buku Ekspedisi'bila belum masuk ke rak penyimpanan . Dan
tila berkas sudah dari rak penyimpanan maka unluk pelacak berkas adanya Tracer
namun iuga di catat pada buku ekspedisi juga. Karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis.

2. Traer
Tracer adalah suatu alat untuk pelaak atau petunjuk keluar untuk mengetahui berkas
rekam medis itu kemana berda. Dalam penggunaannya Tracef ini diletakkan sebagai
perEganti pada tempat maFmap rekam rnedis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan dengan wama yang beileda dengan map berkas rekam medis , Petunjuk
keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (didnjam)
kembali ke rak penyimpanan. Dan jika berkas rekam medis yang dipinjam teldt
dikembalikan, maka segera ditaruh di tempat berkas tersebut yang di tandai dengan adanya
tracer dan mengamul tEcer teBebut dan mencoret isi tracer sebagai tanda bahwa be*as
telah kembali pada rak
TRACER / Petunjuk keluar / Pelacak berkas yang dipakai berbentuk Form sebesar beftas
rekam medis yang tebal dan kuat yang dilengkapi dengan :
1. Taqgal
2. Nomor Rekam Medis
3. Nama P6ien
4. Alamat
5. Dokter
6. Klinik/Ruang
7. No Urut
Kemudian unfuk peminjaman berkas rawat inap harus mengetahui slaf rekam medis, dan
selain memberikan Tracer pada rak penyimpanan juga masih ada buku Ekspedisi untuk
menguatkan siapa yang pinjam berkas rekam medis , supaya tidak teriadi kehilangan.

Untuk buku Ekspedisi berisi :

1. Tanggd pinjam
2. Nomor Rekam Medis
3. Nama P6ien
4. Tada brEar Peminian
5. Nama RuarE dan nama peminiam
6. Kepeduan
7. Nama dar Tanda tangan pengembalian

Moman Pdayanan Rel<an Medis RSU'NWah Potluggo 58

 3. K€tenhran dan Posedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekeriaan pengelolaan rekam medis:
1. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus diteliti nomor
rekam medisnya dan di pilah - pilah berdasarkan nomor akhir sebelum disimpan. Hal ini
membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat
penyimpanan dan memudahkan pekefaan penyimpanan.
2. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan alau diperbolehkan menangani
rekam medis baik di bagian pendaftaran maupun bagian pengolahan data .Rekam medis
yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk
mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
3. PerEamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara ped(trik, unluk menemukan
salah simpan dan melihat tracer yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
4. Rekam medis dari semua karyawan RSU 'Aisyiyah Ponorogo penyimpanannya sesuai
aturan yang berlaku, tidak disendirikan. Petugas penyimpanan harus mernelihara
kerapian dan teratumya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
5. Rekam medis yang sedang diprosesldipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
6. Rekam rnedis yang sangat tebal harus diiadikan satu dalam stopmap kemudian tetap
diiadikan satu kesatuan .

7. Petugas rekam medis yang berada di tempat penyimpanan harus teliti dan jeli dalam
hal:
a. Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan dengan menyelipkan tracer pada penyimpanan.
b. Teliti dalam menulis klinik ahu ruang yang meminjam.
c. Jumlah salah simpan
d. Jumlah rekam medis yang t[ak dapat ditemukan diganti dengan rekam medis baru
tapi dengan rpmor rekam medis yang sama kemudian digabung tila sdah
diketemukan.
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan
rekam medis-
8. SIMRS dan rekam medis elektronik hanya dapat diakses oleh pengguna sesuai dengan
kewenangannya yang mana dapat di akses dengan log in nya masing-masing.

4. Distribusi Rekam lfledis

Ada berbagai cara untuk mendistribusikan rekam medis raryat jalan di RSU 'Aisyiyah
Porrcrogo dilakukan dangan menggunakan alat Dumb Waiter untuk ke klinik rawat .ialan di
lantai ll dan didistribusikan ke klinik oleh petugas distributor. oleh karena itu Sub Bagian
Rekam Medis bagian pendafiaran harus membuat satu .iadilal petugas untuk distributor
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSU'Aisyiyah Ponorogo.
Untuk pengembalian berkas rekam medis rawat inap setelah pasien pulang ke sub bagian
rekam medis iuga menggunakan Dumb Waiter yang disertai buku form pengembalian
berkas rekam medis. Bila saflaktu - waktu ruang mwal inap membutuhkan berkas rekam
medis ralat inap untuk her opname atau kepentingan rnedis lain maka pengiriman bisa iuga
menggunakan Dumb Waiter atau petugas ruangan mengambil di sub bagian rckam medis
dengan menandalangani pada buku ekspedisi peminiaman be*as.

Pdoman Pdayanan Rekan Medis RSU 'NWah Pawogo 59

 BAB VI

LOGISTIK

Sub bagian Rekam Medis RSU'Aisyiyah Ponorogo setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang
terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kanto{ dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART
iadwal p€rmintaannya setiap hari Senin dan Kamis, Berikut tabel permintaan rutin Sub Bagian
Rekam Medis RSU'Aisyiyah Ponorogo .

NO JENIS BARANG
t, Managemen Rekam Medis
TPP: SPRIV
'1. Sampul/Stopmap RM lGD,Ramt l.Sampul /Stopmap RM rawat lnap
Jalan untuk menggantikan stopmap yang
rusak pada berkas.
2, Sampul /Stopmap RM rawat lnap 2.Amplop besar Logo RSUA
3.Form asesmen rawat jalan 3,KefuS KOP RSUA

- Asesmen awal medis rawat jalan 4.Amplop Kop RSUA ( Coklat )

- Asesmen keperawatan rawat jalan 5. Kertas Polio

l
- Asesmen ulang 6.Kertas Kwarta
I
- Asesmen lainnya sesuai kebufuhan 7. Buku tulis sesuai kebufuhan
klinik masingmasing
l
l
4.Form SEP untuk JKN B.Tas untuk berkas RM

S.Form lna DRG's Alat Tulis Kantor

6.Tas untuk distributor berkas 1. Tinta printer warna
a
Alat Tulis Kantor 2. Steples

i 1. Spirlol 3. lsi Steples

2. Steples 4. Tr[onal
3. Tinta Printer 5. Tisu Gulung
4. Trig onal 6. Tisu Toilet
!

( lsi step les 7. Otner untuk arsip lapran

Cara anprah kebutuhan ke logistik di RSU 'Aisyiyah Ponorogo sudah dengan sistem SIM - RS.

Pedonan Pdayanan Rekafi Medis RSU 'Nsyiyah Pdlotogo 60

 BAB VII

KESELATIATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan
keria adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit
atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam
kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di Sub Bagian Rekam l edis berlujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayal (2) disebutkan bahwa 'Setiap warganqaGr
berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan". Dalam hal ini yarp
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada
dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat
hidup layak sesuai dengan mafubat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit atau K3RS rnerupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekeria dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan tertradap
Rumah Sakit. Pegarvai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan
kesehatan keria akan meningkatkan produKivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah
sakit.

Pemednhh berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usha-usaha masyarakat.

Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja.
Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan keria.
Urdang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk nenjamin:
1. Agar pEawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
2, Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksidapat berjalan secara lancartanpa hambatan.

A. FaKor-faKor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :

1. Kondisi dan lingkungan kerja

2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen

B. Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
L Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alal-alat poduksi tidak disusun secara bratur menurul tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas alau
terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alatalat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Pedoman Pdayanan Rekiln Medis RSU 'Nsyiyah Ponorogo 61

C. Beberapa halyang perlu diperftatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
1 . Peraturan keselamatan harus terpampang dengan ielas disetiap bagian penyimpanan.
2. Harus dicegah jangan sampai teriadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir,
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar neja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghinda*an kelelahan penglihatan petugas.
5, Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.
7. Gunakan Alat Perlindung Diri (APD )s€suai aturan yang bedaku di Rumah Sakit.
8. Gunakan sarana dan prasarana yang tersedia sesuai afuran yang berlaku.

Pdonan Pdayanan R*an iledis RSU'NWah Pmotqo bt

 BAB VIII

KESELAMATAN PASIEN

A. LatarBelakang
Keselamatan (safefy) telah rnenjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu
penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaifu: ke*lamatan psien
(patient safety), keselamatan pekeria atau petugas kesehatan, keselamahn bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petwas,
keselamatan lingkungan (green produdivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan "bisnis' rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup
rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di
setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila
ada pasien, Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas ulama untuk dilaksanakan, dan
hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Harus diakui, pehyanan kesehalan pada dasamya adalah unfuk menyelamatkan pasien sesuai
dengan yang diucapkan hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu pimun, non nowe
(fust, do no hazn. Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi
pelayanan kesehahn khususnya rumah sakit menjdi semakin kompbks dan berpotensi
terjadinya Keiadian Tidak Diharapkan (KID) (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan
hati-hati.
Di rumah sakit lerdapat rafusan macam obat, ralusan tes dan prosedur, banyak alat dengan
teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi, dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerulinan pelayanan tersebut
apabila tuak dikelola dengan baik dapat rEnyebabkan KID.
Pada tahun 2000 Insfrtule of Medicine di
Amerika Serikat menerbitkan laporan yang
mengagetlGn banyak pihak: "T0 ERR lS HUl,lAN", Euikling a Sater Healh Sysfem'. Laporan
itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Cobrado serta New York. Di Utah dan
Colorado ditemukan KID (adverse ercnfl sebesar 2,970, dimana 6,6% diantaranya meninggal.
Sedangkan di l.lew York Kl'D adahh sebesar 3,7 dengan angka kematian '13,6%. Angka
kematian akibat KID pada pasien rawat inap diseluruh ArErika yang berjumlah 33,6 iuta per
tahun berkisar 44.00G98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan
angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara: Amerika, lnggris, Denmark, dan
Australia, ditemukan KfD dengan rentang 3,2 - 16,6 0/0. Dengan data-data tersebut, berbagai
negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Sedangkan berdasarkan Laporan Tahunan pada tahun 2013, data lnsiden Keselamatan Pasien
di RSU 'Aisyiyah Ponorogo ada 16 IKP dengan rinoan 1(6.2570) KNC, 14 (87.570) KID dan I
(6.2570) Sentinel, dengan kasus terbanyak adalah pasien iatuh sejumlah 7 (43.750/d,

Di lndonesia dah tenhng KtD apalagi Kejadian Nyaris Cidera (near mrss) masih langka,
namun di lain pihak terjadi peningkatan tuduhan 'mal praktek', yang belum tentu sesuaidengan
pembuktian akhh. Dalam rangka meningkatran keselamatan pasien di rumah sakit maka
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh lndonesia (PERSI) telah mengambil inisiatif membentuk
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aKif melakanakan
langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dengan
mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat dan berdasarkan atas latar
belakang itulah maka pelaksanaan program keselamatan pasien di RSU 'Aisyiyah Ponorogo

Pedoman Pdayanan Rel< n Medis RSU 'NEiyah Ponorogo 63

 wajib dilakukan, Buku Panduan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ini berisi Standar
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit dan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah
Sakit untuk menjadi di.ladikan acuan dalam pelaksaan program Keselamatan Pasien dalam
rangka meningkatkan mutu dan keselamalan pasien di RSU 'Aisyiyah Ponoogo.

L Tujuan Kesdamatan Pasien

1. Tujuan Umum:
Untuk dapat rnelaksanakan program keselamahn pasien dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan di RSU'Aisyiyah Ponorogo.
2. Tujuan Khusus
a. Supaya lebih plas bagi manajemen RSU 'Aisyiyah drdalam mengambil keputusan
terhadap keselamatan pasien.
b. Supaya para doKer unfuk dapat meningkatkan keselamatan pasien
c. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah
d. Supaya tidak terjadi kesalahan yang tidak diharapkan kepada semua pasien.

2. Manfaat
1. Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas dan citra yang baik bagi RSU
'Aisyiyah
2. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung .iawab dan rasa nilai
kemanusiaan terhdap keselamatan pa$en di RSU 'Aisyiyah Ponorogo.
3. Dapat meningkatkan kepercayaan antara petugas kesehalan dan pasien terhadap
tindakan yang akan dilakukan
4. Mengurangi terjadinya Kl'D ( Kejadian Tiijak Diharapkan ) di rumah sakit

3. Ruang Lingkup
1. Keselamatan pasien diterapkan kepada semua pasien railat inap, pasien lnstalasi
Gawat Darurat (lGD), pasien raflat jalan dan pasien yang akan menjalani suatu
prosedur ( sebelum pemberian obat, sebelum pemberian tranfusi darah dan produk
darah, sebelum pengambilan samp/e untuk pemeriksaan labonalorium dan pemeriksaan
radiologi, sebelum dilakukan pengobatan / tindakan lain).
2. Pelaksana Keselamatan Pasien adalah semua tenaga kesehatan (medis, perawat,
farmasi, bidan dan tenaga kesehatan tertentu); staf di ruang ralvat, staf administratif,
dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.

B. Keselamatan Pasien dengan Rekam llhdis sangat berkaitan erat dan penting Jaitu
mangenai ldentifikasi pasien mulai dari pendaftaran.
't. Tatalaksana ldentifikasi
1. Tatalaksana Gelang ldentifikasi Pasien
1) Semua pasien harus diidentifkasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain unfuk pemeriksaan klinis; atau
pemberian pengobatan atau tindakan lainnya.
2) Pakaikan gelang identifikasi di pergelangan tangan pasien, jelaskan dan pastikan
gelang lerpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
3) Pada pasien dengan fistula arterio vena (pasbn hemodialisis), gelang irjentifikasi
tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
4) Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki.
Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang dentifikasi
dapat dipakaikan di baju pasien di area yang ielas terlihat. Hal ini harus dicatat di

Nonan Pdayanan Rekan Medis RSU 'Nsyiyah Puluogo 64

 rekam rnedis pa$en. C€lang identifikasi harus dipasang ulang jika baju pasien diganti
dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
5) Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identifikasi harus menempel pada badan
pasien dengan menggunakan perekat tlansparan/tembus pandang. Hal ini harus di
catat di rekam medis pasien.
6) @lang identifikasi pasien dan gelang alergi hanya boleh dilepas saat pasien keluar /
pulang dari rumah sakit. C€lang risiko jatuh hanya boleh dilepas apabila pasien sudah
tidak berisiko jatuh.
7) C'elang irlentifikasi pasien (C€lang PinldC€lang Biru) sebaiknya rencakup 4 detail
wajib yang dapt mengilentifikasi pasien, yaitu:
a. Nama pasien minimal 2 kata
b. Tanggal lahir pasien (tanggaUbulan/tahun)
c. Alamat pasien
d. Nomor rekam medis pasien
8) C*lang identifikasi Alergi sebaiknya mencakup 4 detail wajib yang dapat
mengidentifi kasi pasien, yaitu:
a. Nama Pasien
b. Umur Pasien
c. Nonnr rekam medis
d. Jenis Alergi
9) C*lang identifikasi Risiko Jatuh sebaiknya mencakup 1 detail wajib yang dapat
mengklentifi kasi pasien, yaitu:
a. Nama psien
b. Tanggal lahir pasien
c. lhrnor rekam medis
d. Alamat pasien
e. Tingkat Risiko Jatuh
10) Detail lainnya adalah wama gelang pengenal sesuaijenis kelamin pasien,
I 1) Nama tidak boleh disingkat, nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis
sesuai pada label pasien.
12) Jangan pemah rnencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi, Ganti gelang
identifikasi jika terdapat kesalahan penulisan data,
13) Jika gelang identifikasi terlepas atau rusak, segera berikan gelang identifikasi yarE
baru.
14) C*lang ldentiflkasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah
sakit.
'1$ Jelaskan prosedur identifikasidan tujuannya kepada pasien.
16) Periksaulangdetaildatadigelangrdentmkasi sebelumdipakaikankepasien.
14 Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya:
'Siapa nama Anda?' flangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ?pakah
nama anda lbu Susi?')
18) Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, afasia, disatria, gangguan jiwa). Venfikasi identitas pasien kepada
keluarga / pengantamya. Jika mungkin, gelang identifikasi jangan dijadikan satu-
satunya bentuk identmkasi sebelum dilakukan suatu inbnensi. Tanya ulang nama
dan tanggal lahir pasien atau nama dan alamat pasien, kemudian bandingkan
iawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang identitas.
'19) Semua pasienravyat inap menggunakan minimal 1 gelang identifikasi.
20) Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.

Pedoman Pdannan Rekam Medis RSU'Nsyryah Ponuogo 65

 21) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
paslikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.
22) Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identilas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identifikasi.
23) Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi:
a. Hal ini dikarenakan pasien menolak penggunaan gelang identifikasi
b. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identifikasi tidak dipakai. Ahsan pasien harus dicatat pada rekam medis pasien.
c. Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus
memotivasi pasien serta nenielaskan tujuan pemasangan gelang identifikasi
serta risiko jika tidak memakai gelang identifikasi, dan jika pasien tetap
menolak, maka pasien harus menandatangani penolakan tindakan.

2. Tindakan / prosedur yang membutuhkan identifikasi

1. Berikut adalah prosedur yang membutuhkan ijentirikasi pasien:
1) Pemberian obatobahn
2) Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, CT Scan, dan sebagainya)
3) lntervensi pembedahan dan prosedur invasive lainnya.
4) Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
5) Transfer pasien
6) Konlirmasi kematian
2. Para shf RSU 'Aisyiyah harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan
menanyakan nama dan tanggal lahir pasien atau nama dan alamat, kemLdian
mencocokkan dengan yang tercantum di rekam rnedis dan gelang identifikasi. Jangan
menyebulkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan rneminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identifikasi.
C*lang identifikasi harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani
pa$en secara peBonal sebelum pa$en rnenjalani suatu prosedur.

3. Tatalaksana ldentifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan

1. Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan
prcsedur, dengan cara:
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahimya, jika pasien
tidak tahu tanggal lahimya maka pasien menyebutkan nama lengkap dan
alamatnya.
2) Periksa dan cocokkan data pada gelang identifikasi dengan rekam medis. Jika data
yang diperoleh sama, lakukan prosedur/berikan obat.
3) Jika terdapat > 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pemberian obat dilakukan.

4. Tatalaksana ldentifikasi Pasien yang tilenjalani Pemeriksaan Radiologi

1. Petugas Radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
1) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahimya, iika pasien
tidak tahu tanggal lahimya maka pasien menyebutkan nama lengkap dan
alamatnya.

Mnan Hayanan Rd(am Medis RSU idsy,yal, Poflorogo 66

 2) Perilsa dan cocokkan data pad,a gelang pengenal dengan rekam nedis. Jika data
yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
3) Jika terdapat > 2 pasien di departemen radiologi dengan nama yang sama, periksa
ulang idanftas dengan melihat alamat rumahnya.
2. Jika data pasien tiiak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan
rad iasi (e.\posure) dilaku kan.

5. Tatalaksana ldentifikasi Pasien yang illenjalani Tindakan Operasi

1. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.
2. Jika diperlukan untuk melepas gelang rdentmkasi selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang pemwat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan
memasang kembali gelang ilentifikasi pasien,
3. Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempatkan di depan rekam medis pasien.

6. Tatalaksana ldentifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan Pemberian

Darah
1. ldentifikasi, pengambilan samp/e, penerimaan dan penyerahan komponen darah
(hansfusi) merupakan tanggungjawab Perawat / Bidan.
2. /
Dua onng Perailat Bidan yang kompeten harus memastikan kebenaran: dah
denwrafik pada kantong darah, nonror register darah, Jenis darah, gohngan darah,
pada pasien dan yang terlera pada kantong darah, rvaktu kadaluarcanya, dan identitas
pasien pada gelang ldentitas.
3. Perawat / Bidan harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahimya atau nama bngkap dan alamat.
4. Jika Perawat / Bidan tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan bansfusidarah sampaidiperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

7. Tatalaksana ldentifikasi pada Bayi Baru Lahir atau l,leonatus

1. Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda,
2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, datadi gelang pengenal berisikan
nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, alamat, nomor rekam medis bayi.
3. Saat nama bayi sudah dijaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dan
diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bal.
4. Gunakan gelang pengenal berwama merah nuda (pink) untuk bayi perempuan dan
biru untuk bayi lakilaki.
5. Pada kondisi dimana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan gelang pengenal
beMama putih.

8. Tatalaksana ldentifikasi Pasien Rawat Jalan

1. Tidak perlu menggunakan gelang ldentifikasi.
2. Sebelum melakukan sualu prosdur / terapi, tenaga medis / perawat / bidan / tenaga
kesehatan lainnya harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir,
jika tidak tahu tanggal lahir hnyakan nama lengkap dan alamat pasien. Data ini harus
dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
3. Jika pasien adalah rujukan dari dokter / puskesmas / layanan kesehatan lainnya, surat
rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat.
Jika dah ini tidak ada, dikonfirmasi kepada pasiennya sebelum prosedur / terapi
dilaksanakan.

Pedoman Pelayanan Rekan Medis RSU 'Nsiyah ponorogo b/

 4. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentmkasi dirlnya sendiri, venfikasi data
dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.

9. Tahlaksana ldentifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat lnap

'1. Jika terdapat pasien dengan NAMA BAYI YANG SAMA, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
2. Berikan label / penanda berupa "PASIEN DENGAN NAMA YANG SAirA" di lembar
pencatatan, Iembar obat{batan, dan lembar lindakan.

,l0. Tatalaksana
ldentifikasi Pasien yang ldentitasnya Tidak Diketahui
1 . Pasien akan dilabel menurut prosedur RSU 'Aisyiyah sampai pasien dapat diidentif ka$
dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa: Tn X/ Ny.X, Prialilanita Tilak
Dikenal.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitas
yang benar.

11. Tatalaksana tdentifikasi Pasien Dengan Gangguan Jiwa

1 .
Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan .iiwa harus menggunakan gelang pengenal.
2. Akan telapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang
menyebabkan sulitnya mendapat iientitas pasien dengan benar sehingga perlu
dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya.
3. ldentmkasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk mengidenffikasi
pasien, dan lakukan pencatalan di rekam medis,
4, Pada kondisi dimana petugas tidak yakin/tidak pasti dengan identitas pasien (misalnya
saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jika
memungkinkan) dan dapatdicek ulang pada rekam medis.
5. Jika terdapat > 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda/label
notmkasi pada rekam medis, papan nama pasien, dan dokumen lainnya.

12. Tatalaksana ldentifikais Pasien Yang Meninggal

1. Pasien yang meninggal di ruang raf,rat RSU 'Aisyiyah harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari
proses verifi kasi kematian)
2. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi Uenmkasi dengan nenggunakan 2
gelang pengenal, satu dipergelangan tangan dan satu lagidi pergelangan kaki.
3. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Jika pasien menggunakan
kantong jenazah, salinan kedua harus ditempelkan di kantong iel,azah (bdy bag).
Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien

'l 3. iracam.macam Gelang ldentifikasi

Gelang identifikasi pasien yang tersedia di RSU'Aisyiyah adalah sebagai berikut:
1. Gelang beMama merah muda/pinfr untuk pasien benenis kelamin perempuan
2. Gelang beftvama biru untuk pa$en berjenis kelamin laki-laki
3. Gelang benrvama merah untuk pasien dengan aleqi tertenfu.
Catalan: Semua pasien harus ditanyakan apakah mereka memiliki alergi tertentu.
Semua ienis alergi harus dicatat pada rekam medis pasien.
4. Gelang berwama kuning untuk pasien dengan risiko jatuh,
Cahtan: Semua pasien harus dikaji apakah mereka berisiko jatuh dan dicatat pada
rekam medisnya.

Pedonan Pdayanan Rek n Medis RSU'NWah Potluogo 68

 14. Pelaporan lnsiden/Kejadian Kesalahan ldentifikasi Pasien
1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifkasi pasien harus
segera melapor kepada pefugas yang berr,renang di ruang rawat / departemen tersebut
kemudian melengkapi laporan insidens.
2. Petugas harus berdiskusi dengan lcpala lnstansi atau iilanajer fiEngenai pemilihan
cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasbn / keluarga yang teriadi
akibat kesalahan identifi kasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
1) Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
2) Kesalahan informasi/data di gelang pengenal
3) Tidak adanya gelang pengenal di pasien
4) Mis identitkasi data/pencahtan di rekam medis
5) Mis identifkasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
6) Mis identifikasi laporan investigasi
7) Mis identiikasi perjanjian
B) Registrasiganda saat masuk rumah sakit
9) Salah memberikan obat ke pasien
10) Pasien menjalani prosedur yang salah
11) Salah pelabelan identitas pada sampel darah.
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya mis identifikasi, dengan
atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi dimana mis
identmkasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosdur.
5. Beberapa penyebab umum teriadinya mis identifkasi adalah:
1) Kesalahan pada administra$ /tab usaha
a. Salah memberikan label
b. Kesalahan mengisi formulir
c. Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis
d. Penulisan alamat yang salah
e. Pencatatan yang tklak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
2) Kegagalan verifikasi
a. Tidak adekuahya/tidak ada protokol verifikasi
b. Tidak mematuhi protokol verifikasi

3) Kesulitankomunikasi
a. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan
bahasa
b. Kegagalan untuk pembacaan kembali
c. Kurangnya kultur / budaya organisasi
6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan.
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di
tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang
penting tehh diambil untuk rnelakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat
d. Pastikan tidak salah dalam mengidentifikasi pa$en mulai pendaftaran sampai
masuk rumah sakit.

Pdonan Pdayanan Rel<afi futedis RSU 'NWah Ponotogo 69

 BAB IX

PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk nengukur mutr
pelayanan Rumah Sakil.
Defenisi lndikator adalah :

Malah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. lndikator merupakan
suatu variabel yang digunal€n untuk bisa melihat perubahan. lndikator yang baik adalah yang
sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :

Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar:
o Tingkat perbrmance atau keadaan yang dapat dihrima oleh seseorang yang berwenang
dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jar/ab unfuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
. Suatu norma atau persetujuan rnengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
. Sesuatu ukuran atau patokan unfuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mufu.

Dalam rnelaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. lndikator yang dipilih
a. lndikator lebih diutamakan untuk menilai ou$ut daripada input dan proses
b, BeBifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah &kit dapat
mendorong inhrvensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
d. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunalGn harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga
dapat sebagai batas yang memisahkan antara mufu baik dan mufu tjdak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a. Acuan dari berbagai sumber

b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan lrend yang menuju kebaikan

Pedoman Pdayanan Rekam M6dis RSU 'Nsryah Ponury 70

UNIT KERJA : Managernen Rekam Medis
RUANG LINGKUP r Kelengkapan Rekam lvledis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis ft&rupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya

Pelayanan Di Rumah &kit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat
Jalan
KRITERIA

lnklusi : ldentitas Pa$en, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan

Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan)
,Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/lnisial DoKer, ResurE

Eksklusi

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerato0 : Jumlah Rekam ll,ledik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode
Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominatofl : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD 00k

KETERANGAN

Pedonan Pdayanan Rekdn Medis RSU 'NWah Ponuogo 71

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Ebktifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap diperiukan

terutama unfuk pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan
sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR

KRITERIA

lnklusi

Eksklusi

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua
puluh empat jam setelah keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5olo

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian

rekam medis

Pedoman Pdayanan Rel@n Medis RSU 'NWah Ponot9go

UNIT KERJA : Managemen Rekam lr/edis
RUANG LiNGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat lnap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat lnap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis ltilerupakan BuKi Dokunrnhsi Semua Upaya

Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat
lnap
KRITERIA

lnklusi : ldentitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis,
Terapi dan Tindakan yang dilengkapidgn lnformed Consent
dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/lnisial Dokter,
Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Femantauan,

dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numeratoo : Jumlah Rekam Medik Yang Tijak Lengkap Dalam Paiode
Waktu Tertentu

PENYEBUT (DenominatoQ : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD SYo

KETERANGAN

Pedonan Pdayanan Rel<an Medis RSU'NEUah Putuogo 73

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rarflal ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan
mutu pelayanan dan peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang dari
tujuh hari dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA

lnklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama

dengan saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD 0%

KETERANGAN

Pedoman Pdayanan Rekan Medis RSU 'NWah P$orogo 74

 BABX
PENUTUP

Demikian Pedoman Pelayanan Rekam Medb Rumah Sakit Umum'Aisyiyah Ponorogo ini kami
susun sebagai pedoman bagi petugas di Sub Bagian Rekam Medis dalam nEmberikan pelayanan
baik secara intemal maupun eksternal dengan sebaik-baiknya, sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan di Rumah Sakit Umum 'Aisyiyah Ponorogo secara keseluruhan.

di PONOROGO
Tanggal : 15 Dzulhiiiah 1439 H
n1 201B M

871

Pedoman Pdayanan Rd@n itedis RSU 'NWah Ponorwo 75

 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; fttunjuk Teknis Penpbnggaraan Rekam ttedi{Medical

Reard Rumah Sakit DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan lrrbdik; Pedoma n rengelolaan Rekan Me/,is Rumah SakI di
ldorcsia, Rer$ / ;DEPKES;1997

Peraturan ilenteri l',lo 269/[,lenkes/PER/lll/2008 tentang rekam medis

Peraturan lvlenteri No 290[r,lenkeVPER/11U2008 tentang Manual Konsil Kedokteran / rersetujuan

Tindakan Kedokeran

Nonan Pelayanan Rekan Medis RSU 'NWah PmWo 76

Larnpinn I :
Daftar lnventarls TPP
1. EleKronik
No
No Nama Barang Merk No Seri Jumlah Keterangan
lnventaris
1 Layar LCD 5 Rawat jalan Umum
dan Rl dan
Penyimpanan
ASUS 1 Di Asuransi Center
ACER 2

2 CPU 7

3 Sensor Barcod Motorola 6

4 Printer Laser Jet 2

Epson 4
ZeUa 2

Argox 1

Canon 1

5 Kipas Angin Maspion 1

Panasonik 1

Natronal 1

6 Stavott Kasugawa 3

Supreme 1

7 Thelephone Panason ik 4 1 rusak

Tens 1

LG 2

2. Non elektronik TPIP

No No
No Nama Barang Merk Jumlah Keterangan
lnventaris Seri
1 Rak Filling berkas rawat.ialan 4
Rool Pack
Rak Filling benawat lalan 11
menetap
( belakang AC dan Jenitor) 5 + 6

2 Kursi Lipat / Elephan 1

Kursi Futura 7

Kursi biasa 5

Kursi Plastik 2

Pdonan Pdayanan Rel<afi Medis RSU 'Nsyiyah Ponuw 77

3 Tempat sampah 6

4 Troli 5

5 Rak kayu kecil 3

Rak susun Asesmen 3

7 Bak bekas plastic 1

8 Gunting 2
o Plong - plongan ( Perforator) 2

10 Rak File Plastik I

11 Tas untuk berkas ke klinik 4
12 Tangga kecil untuk pengambilan 1

berkas dari rak

13 Steples 6

14 Penggaris 1

'l. Daftar lnventaris SPRM

'1. Eleklronik

No
No Nama Barang Merk No Seri Jumlah Keterangan
lnventaris
1 Komputer LCD Samsun 2
s
LG

2 Printer Canon 0863.04,1 1

Pixma 0.2011
J Printer LBP 29OO 1

4 Laptop fuioo 1

5 Laptop Asus 1

6 Pesawat Tebphone Panasonic 1

7 Kalkulator Citizen 2

B Mesin Ketik Brother 874.04.09 1

Elektronik ,11.2011

I Stop KofltauKabel 1

Olor
10 Jam Dinding Quartz 1

11 AC LG 3 Rusak 1 (satu)
12 AC Daycin 1

1,5 PK
13 Scanner Canon 1

DRC 225

Nonan Pdayanan Rekan Medis RSU 'Nsytyah PmuW 78

 2. Non elektronik

No No
No l,lama Barang Merk J umlah Ket.
lnventaris Seri
1 AlmariArsip Akreditasi RM (MKI) 1

2 Almari Arsip Laporan 1

3 Cermin 1

Almari rak arsip 1

4 Filling Kabinet Plastik Besar 4

5 Filling Kabinet Plastik Kecil

6 Rak Penyimpanan Berkas RM 16
Aktif
7 Rak Penyimpanan Berkas RM ln- 3 Di Gdung
Aktif Raudah Lt 4
B Kursi Lipat 6

I Kursi Kuadra 5

10 Kursi Stenlis panjang ( 3 Kursi) 1

11 Kursi Kecil Plastik 5

12 Meja Kerja 8

13 Meja Komputer 2

14 Penggaris Besi K 1

15 Gunting 2

16 Plong Kertas 1

17 Staples 2

18 Troli 2

19 Tempat Tissue 1

20 ATK(Pensil, Penghapus, Penggaris Ada

,Spidol
21 Vas Bunga 1

22 Tempat Sampah Plastik 1

IJ APAR 2

Pdonan Pdayanan Rekan Medis RSU 'Nsiyah Ponor@ 79

Ldmpiran 2 : DENAH RUANG REKAM MEDIS
r+
UTARA

Nz I I I
o
I
{
P

s s s s s
I I I I 1 2 4 5 6
D E F G
- I
XET :
J
Q1-2 : PINTU
I K : KURSITUNGGU
O,[ : RAK ARSIP PETAPORAN
M :ALMARI AKREDITASI Qr FILLING RAWAT INAP
N1-2 : SlLtlNG KABINET
K A4,J: MEJA KERJA
H,I : KOMPUTER
P : RAK PENATAAN BERKAS
516 : RAK BERKAS RM lN AKTIS
57-15: RAK BERKAS RM AKTIS
s s s s S s s
A B c 7 8 t 1 t 1 1 L

I I I 0 1 2 3 4 5

t M Nr
q,
 DENAH RUANG TPP PASIEN ASURANSI
Lompirun 2 :

(ASURANST CENTER) ur{nnl

A B c

I I I
ABC : KOMPUTER
D : DOUM WAITER
E : FILLING
RAWAT JALAN
P 1,2,3 : PINTU

E1

E2

E3
I
 DENAH RUANG TPP PASIEN UMUM
t
UTARA

A c

I I KET :

A-C : TPP R.Jalan

D I -
D
E

F
: TPP R.lnap
: Meia Locker
: Tracer
G-' : Rak Berkas RJ
K.N : Pintu
o : Komputer Filling
P : Loker

G H I I J

o pl I
Lanpiran 3 :

ALUR PENERI]',1AAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

RSU'AISYIYAH PONOROGO

PASIEN l
. Daterg ssndiri
. Rujukan

Penunians
Laborat
Famrasi
Radiologi
- E Tempat Pendaftaran Pasien

KRS:
RAWAT INAP HEMODIALISA RuJuk
K-ASlR
Pulang

Meninggal

Pedoman Pdayanan Rel/€,n Medis RSU 'Nsiyah Pawogo 82

Lampten 1 :

ALUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

RSU'AISYIYAH PONOROGO

PASIEN
o DATANC
SENDIRI
. RUJUKAN

PASIEN LAMA P,4SIEN BARU

APM TEMPAT
ONLINE INFORMASI
PENDAFTARAN PASTEN
(H -r s/D H -7) PASIEN

PENUNJ ANG MEDIS

NSTAI.ASI RAWAT JALAN :
. FARMASI
I POLIKLINIK . LABORAT
2HD . RADIOLOGI

RUJIJK KASIR
RAWAT INAP
PULANG

Pdoman Pdayanan Rekan Medis RSU'Nswah Ponorogo 83

 Lanpinn 5:
ALUR PASIEN NEONATUS LAHIR DI RSUA

IBU HAMIL

IGD PONEK KLINIK OBGYN

PROSES PERSALINAN

PROSES PERSALINAN

SPONTAN
SC SPONTAN

BUGAR TIDAK BUGAR OK VK

TPP TPP BAYI LAHIR

RAWAT PEzuNATOLOGI BUGAR TIDAK BUGAR

GABUNG

TPP TPP

RAWAT PERINATOLOGI
CABUNG

Pdunan Pdayanan R*an Medis RSU'Aiwah Ponorw 84

 Lanplran 6 :
ALUR I{EONATUS LAHIR DI LUAR
RSU'AISYIYAH PO}IOROGO

PASIEN NEONATUS
i DATANGSENDIRI
> RUJUKAN

KASUS GAWAT TIDAK GAWAT

DARURAT DARURAT

TPP
IGD

KLINIK ANAK

RAWAT INAP KRS KASIR KRS RAWAT INAP

PERINATOLOGI ruung Z Z Pulang PERINATOLOGI
Rujuk Rujuk
Meningsal Meninggal

Moman Pdayanan Rekan Medis RSU'Nsyiyah Ponuw 85

LeflDiran 7 :

ALUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN SISTEM ONLINE

RSU'AISYIYAH PONOROGO

Pasien Lama

APLIKASI RSU 'AISYIYAH POI'IOROGO

Filling
PENDA-FTA&AN
Berkar RM

Penunjang Medis
. Klinik Umum .Farmasi
. Klinik Spesialis . Labord
. Radiologi
. cl.zi

KASIR

Rawal inap
Rujuk
Pulang

Monan Pdayanan Rek n Medis RSU 'Nsyiyah Pmorw 86

Lawiran I :

ALUR PENERIiiAAN PASIEN RAWAT JALAN DENGAN ANJUNGAN PENDAFTARAN MANDIRI

RSU'AISYIYAH PONOROGO

Pasien Lama

APM RSU 'AISYIYAH PONOROGO

Filling
PENDAFTARAN
Berkas RM

Penunjang Medis
. Klinik Umum . Famasi
. Klinik Spesialis . Labord
. nadiologr
. Gizi

KASIR

Rawd inap
Rujuk
Pulang

Pdonan Pdayanan Rekan Medis RSU 'NWah Putuw 87

 l-dnpinn I :

ALUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

RSU'AISYIYAH PONOROGO

. Darmg s€ndiri
PASIEN . Rujulian Informasi Pasien
. Kerjasama

Pendaftaran Pasien

Pasien baru Pasien lama

Filting
Berkts RM

Paujang Medis
. Farmasi
RUANG PERAWATAN . kboral
o Radiologi
o Gizi

Rrquk
Pulang

Maringgal

Moman Pdayanan Rd<an ttedis RSU 'AiEiyah Ponorry 88

Lewinn 10:

ALUR PENERIMAAN PASIEN KER.JASA]IIA

RSU'AISYIYAH PONOROGO

PASIEN

. Datang sendiri
. Rujukan
. KerJasama

Informasi Pasien

I
Pendaftaran Asuransi
Center

Filling
Pasien Baru Pasien Lama
Berkas

o IGD
. Klinik Umum
o Klinik Spesialis

o Dirujuk
Rawat lnap Penunjang Medis o pulang

Pedoman Pdayanan Rekan MNis RSU 'Aisyiyah Putwogo 89

LaoDiran 11 :

FASILITAS TEMPAT TIDUR RSU 'AISYIYAH PONOROGO (AGUSTUS 2018 )

NO RUANG JUMLAH
1 IGD I
2 SHAFA 17

J rcu I
4 MARWA 2A

MASITHAH 17

6 PERINATOLOGI 10

7 BAYI GABUNG 11

8 ARAFAH 21

9 MULTAZAM 32
10 MINA 26

11 SITI FADILAH 29
12 OK ?

ftdoman Pdayanan Rd<an Medis RSU'Nsyryah Pmuogo 90

l-ilnpinn 12 :

ALUR PERMOHOMN VISUM ET REPERTUITI

DI RSU AISYIYAH PONOROGO

KEPOLISIAN

SURAT PENGANTAR
PERMINTAAN VER

INFORMASI PASIEN

SEKRETARIAT
. Persetujuan Direktur
. Tandatangan vER

SUB BAGIAN REKAM MEDIS

. Buliu Regrster VER

r Draf Visum
. Pengambilan vER

IGD / KLINIK
o Dolter Mengisi Draf
. Dokter Tandatangan

KASIR

Wman Pdayanan Rekan Medis RSU'NWah Ponotogo 91

Lenpiren 13:
ALUR PERMIT.IIAAN SURAT KEIERANGAN MEDIS
RSU'AISYIYAH PONOROGO

PEMOHON

SURAT PENGANTAR
PERM INTAAN SURAT KETERANGAN
MEDTS (SKM)

SUB BAGIAN REKAM MEDIS

o Buku Register SKM

. Mengrsi sulal pemYataan / kuasa
. Penganbilan SKM
. Pengrsian dan Tandalangan Dokter

SEKRETARIAT
Persetujuan Direlrtur

KASIR

Pedonan Pdayanan Rekam Medts RSU 'Nsyiyah Ponuogo 92

Lanpinn 11:

ALUR PEMIT{JAMAN BERI$S REKAM MEDIS

RSU'AISYIYAH PONOROGO

PEMOHON

Klinik Umum
Kinik Spesialis

Instalasi Gawat Darurat

Ruang Perawatan

Unit terkait

SUB BAGIAN REKAM MEDIS

Buku Ekspedisi

PEMINJAM

Menandatangani

SELESAI

Pdoman Pdayanan Rekam Med,s RSU 'Nsiyah Ponorw 93

Lanryinn 15:

ALUR PENILAAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMAH SAKI UMUM'AISYIYAH PONOROGO

Pemindahan RM AKtif RM In Aktif

Penyusutan
Penilaian
berkas Rekam
Medis

RM Rusak / RM RM Tidak
tidak terbaca Ada Nilai Guna Ada Nilai Guna

Berkas Rekam
Medis Tertentu Dilestarikan Dimusnahkan

Pedoman Pdayanan R*iln Medis RSU 'NEiyah Ponor9go 94

Lampiran 16 :

ALUR BERKAS REKAM MEDIS DALAM PROSES PEMUSNAHAN

RUMAH SAK]T UMUM'AISYIYAH PONOROGO

BERKAS RM

Lembar Rekam Medis Lembar RM Sisa

Yang dilestarikan (setelah di ambil
lembar tersebut di
- Resume pasien pulang atas )
- taporan Operasi Berftas RM Rusak /
- Informed Consent
tidak terbaca
- Identifikasi Bal Baru
Lahir

DI MUSNAHKAN

I
t
t
DI LESTARIKAN DI BAKAR/
CACAH / LEBUR

Moman Pdayanan Rd(dn Medis RSU'NWah Pdtuogo 95

LaflDiien 17:
FLOW CHART BERIGS REKAM MEDIS
RAWAT INAP

PENDAFTARAN PASIEN

RUANG RAWAT KEPALA RUANG

INAP

RAK PENYIMPANAN
PENGOI-AHAN DATA LENGKAP
OOKUMEN AKIIF

TAK LENGKAP

DOKTER PPA
DPJP

Pdoman Pdayanan Rd< n Medis RSU'Nsytyah Ponotqo 96

Lanviren 18 :

FLOW CHART BERKAS REKAM MEDIS

RAWAT JAI.AN

PENDAFTARAN PASIEN

RUANG RAWAT
JAI-AN IGD
'

RAK PENYIMPANAN
PENDAFIARAN PASIEN LENGKAP
OOKUMEN AKTIF

TDK LENGKAP

DOKIER PPA
OPJP

Wonan Pdayanan Rel< n Medis RSU'NWah Ponoroga 97