KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH JOMBANG

NOMOR : 425b/KEP/III.6.AU/H/2017
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK
RUMAH SAKIT RS. MUHAMMADIYAH JOMBANG
Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka pelayanan laboratorium klinik di RS.
Muhammadiyah Jombang , maka telah disusun kebijakan pelayanan
laboratorium klinik.
b. Bahwa perbaikan seperti yang dimaksud pada butir a di atas, perlu
diberlakuakan dengan Surat Keputusan Direktur RS. Muhammadiyah
Jombang .
Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370/MENKES/SK/III/2007/
tentang standar Profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/D\SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS. MUHAMMADIYAH JOMBANG
TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK RS.
MUHAMMADIYAH JOMBANG .
KESATU : Memberlakukan kebijakan tentang pelayanan laboratorium klinik di
RS. Muhammadiyah Jombang
Mamami sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini;
KEDUA : Kebijakan pelayanan laboratorium klinik merupakan acuan bagi seluruh

1
 tenaga medis dalam rangka memenuhi kebutuhan permintaan
pemeriksaan pelayanan laboratorium klinik terhadap pasien yang
memerlukan
KETIGA : Segala biaya yang berkaitan dengan pelaksanaan keputusan
dibebankan pada Anggaran Biaya RS. Muhammadiyah Jombang .
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
: 18 Safar 1438 H.
Pada tanggal
07 November 2017 M.
Direktur,

dr. NOVI KURNIASARI

NBM : 1.275.816
Tembusan :
1. Kepala Bidang Penunjang Medik
2. Kepala Unit Laboratorium

2
Lampiran Surat Keputusan Nomor : 425b/KEP/III.6.AU/H/2017
Tentang : Kebijakan Pelayanan Laboratorium RS. Muhammadiyah Jombang

1. PENETAPAN PELAYANAN LABORATORIUM

UNTUK GAWAT DARURAT
1. Pengertian
Pelayanan Laboratorium Klinik di luar jam kerja yang melayani permintaan
pemeriksaan laboratorium pasien dari IGD dan dari bangsal rawat inap dengan
kasus gawat darurat, dengan pelayanan 24 jam.
2. Tujuan
Untuk melayani permintaan pemeriksaan Laboratorium Klinik pasien dari IGD
dan bangsal inap dengan kasus gawat darurat.
3. Kebijakan
1. Instalasi Labortorium Klinik RS. Muhammadiyah Jombang tetap melakukan
2. pelayanan laboratorium diluar jam kerja (pelayanan laboratorim 24 jam).
3. Pelayanan diluar jam kerja untuk melayani pasien dari IGD dan bangsal
rawat inap dengan kasus gawat darurat.
4. Hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien IGD akan dikeluarkan dalam
waktu <75 menit.

2. KEBIJAKAN NILAI KRITIS HASIL LABORATORIUM

1. Pengertian
Nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium adalah hasil laboratorium ekstrim tinggi
atau rendah yang dapat mengancam keselamatan pasien dan memerlukan tindakan
medis segera.
2. Tujuan
Meningkatkan pelayanan pasien dengan memberikan informasi hasil laboratorium
pasien yang masuk dalam kategori kritis kepada klinisi sehingga pasien
mendapatkan tindakan medis segera.

3. Kebijakan

3
 1. Setiap formulir permintaan laboratorium wajib mencantumkan identitas
pasien yang meliputi nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, nomor rekam
medic dan melengkapi dokter yang meminta pemeriksaan, asal ruangan
dengan nomor telpon yang dapat dihubungi sewaktu-waktu.
2. Hasil laboratorium yang masuk dalam kategori kritis, segera dilaporkan
kepada dokter yang merawat
3. Pelaporan hasil laboratorium kepda yang merawat dalam jangka waktu
setelah hasil laboratorium selesai.
4. Sistem pelaporan dengan metode SBAR
5. Petugas yang melaporkan kepada dokter yang merawat harus mencatat
dalam buku komunikasi
6. Petugas yang menerima laporan hasil laboratorium yang masuk kategori
kritis mendokumentasi hasil tersebut pada rekam medis pasien

3. KEBIJAKAN PENANGANAN SPESIMENLABORATORIUM

1. Pengertian
Penanganan specimen laboratorium adalah seluruh kegiatan penanganan seluruh
spesimen yang masuk ke unit laboratorium meliputi kegiatan panduan permintaan,
penerimaan, pengambilan, identifikasi, pengiriman, penyimpanan, dan pelacakan
specimen.
2. Tujuan
a. Menjamin seluruh specimen yang masuk ke unit laboratorium mendapat
penanganan yang tepat sehingga laboratorium menegeluarkan hasil yang valid
dan dapat dipercaya.
b. Merupakan salah satu upaya menjamin keselamatan pasien
3. Kebijakan
1. Unit laboratorium klinik melakukan seluruh kegiatan penanganan spesimen
meliputi kegaitan panduan permitaan spasimen, pengambilan, penerimaan,
identifkasi penerimaan, penyimpanan, dan pengawetan pesimen serta
pelacakan specimen.

4
 2. Seluruh kegiatan pengolaan sepsimen dilakukan secara rutin dan
terdokumentasi.

4. KEBIKJAKAN PENATAPAN NILAI RENTANG LABORATORIUM

1. Pengertian
Kegiatan penetepan nilai rentan normal hasil laboratorium
2. Tujuan
a. Memberikan informasi kepada dokter pengirim, perawat atau pasien tentang
hasil laboratorium kaitannya dengan interpretasi hasil.
b. Menjadi acuan dalam menginterpretasi hasil.
3. kebijakan
1. Unit laboratorium menetapkan nilai rentang hasil laboratorium untuk setiap
parameter pemeriksaan laboratorium.
2. Nilai rentang dicantumkan dalam lembar hasil pemeriksaan laboratorium
3. Acuan penetapan nilai rentang diambil dari textbook, nilai rujukan tertentu
dari alat, atau acuan nilai normal yang ditetapkan organisasi profesi PDS
Patologi Klinik.
4. Nilai rentang yang dipakai disesuaikan dengan metode, alat,usia,jenis kelamin.
5. Nilai rentang dievaluasi dan direvisi secara berkala disesuaikan dengan
geografi dan demografi rumah sakit.
5. PENETAPAN REGULASI POCT DI RUMAH SAKIT RS.
MUHAMMADIYAH JOMBANG
1. Pengertian
Kebijakan tentang pangeturan seluruh peralatan Point Of Care Testing (POCT)
yang ada di RS. Muhammadiyah Jombang meliputi kegiatan pemiliahan POCT,
penjaminan mutu hasil, pelatihan petugas POCT, dan pengaturan logistik.
2. Tujuan
Meningkatkan penjaminan mutu hasil dalam mendukung patient savety.
3. Kebijakan

5
 1. Seluruh pelayanan Point Of Care Testing (POCT) yang dilakasanakan di RS.
Muhammadiyah Jombang dibawah koordinasi unit laboratorium RS.
Muhammadiyah Jombang .
2. Laboratorium RS. Muhammadiyah Jombang berwenang mereview dan
menetapkan jenis POCT yang ada di RS. Muhammadiyah Jombang terkait
dengan metode dan linearitas alat POCT berdasarkan Evidence Based
Madicine.
3. Laboratorium RS. Muhammadiyah Jombang mengordinasi proses kalibrasi
dan control mutu POCT dilaboratorium.
4. Semua alat POCT harus terdaftar di laboratorium RS. Muhammadiyah
Jombang dan unit laboratorium wajib melakukan pengecekan kualitas control
POCT secara berkala untuk menjamin validitas dan realibitas alat dan
keselamatan pasien.
5. petugas pelaksana POCT harus mengikuti pelatihan penggunaan POCT dari
unit Laboratorium Klinik.

6. PENETAPAN RESPON TIME LABORATORIUM

1. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan waktu untuk pelaporan waktu hasil uji laboratorium.
2. Tujuan
Meningkatkan penjaminan mutu dan kepuasan pelanggan atas hasil laboratorium
3. Kebiajakan
1. Instalasi laboratorium klinik RS. Muhammadiyah Jombang menetapkan
respon time pemeriksaan hasil laboratorium
2. Penetapan respon time didasarkan pada standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
3. Penetapan respon time dibedakan berdasarkan pelayanan Rawat Inap,
pelayanan Rawat Jalan, pelayanan Gawat Darurat dan pelayanan pemeriksaan
khusus.

6
 7. PENETAPAN KONTROL MUTU LABORATORIUM
1. Pengerian
Kebijakan tentang penetapan control mutu laboratorium
2. Tujuan
Meningkatkan penjaminan mutu dan kepuasan pelanggan atas hasil Laboratorium.
3. Kebijakan
1. Laboratorium Klinik RS. MUHAMMADIYAH JOMBANG menetapkan
kebijakan penetapan kontrol mutu laboratorium.
2. Kontrol mutu termasuk validasi metode untuk akurasi presisi,rentang yang
dapat dilaporkan, surveilens harian, koreksi cepat bila ada kekurangan,
pengetesan reagensia dan dokumentasi hasil langkah koreksi.
3. penetapan control mutu laboratorium dilakukan melalui kegiatan Pementapan
Kontrol Mutu Internal dan Pementapan Mutu Eksternal.
4. Penetapan Kontrol mutu laboratorium internal dilakukan secara harian.
5. penetapan Kontrol mutu Laboratorium Ekternal dilakukan melalui kegiatan
Pemantapan Mutu Eksternal yang diadakan oleh Kementrian Kesehatan

8. PENETAPAN SDM LABORATORIUM DALAM PELAKSANAAN

PEMERIKSAAN LABOROTORIUM
1. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan Sumber Daya Manusia (SDM) yang melakukan
pemeriksaan di ruangan rawat pasien, dilaboratorium, staf yang mengarahkan atau
supervisi pemeriksaan,
2. Tujuan
Menetapkan SDM yang melakukan pemeriksaan Laboratorium dalam mendukung
realisasi pelayanan laboratorium klinik.
3. Kebijakan
1. Staf Laboratorium yang melaksanakan tes minimal berpendidikan sekolah
menengah Analis Kesehatan.
2. Interpretasi hasil Laboratorium dilakukan oleh dokter spesialis Patologi Klinik
3. Realisasi pelayanan Laboratorium dibutuhkan yang adekuat.

7
 4. Staf supervisor memiliki kualitas yang memadai dan berpengalaman, minimal
Spesialis Patologi Klinik (SpPK).

9. PENATAPAN AHLI DIAGNOSTIK LAIN

1. Pengerian
Kebijakan tentang penetapan ahli diagnostic lain
2. Tujuan
Menetapkan ahli diagnostic lain dalam rangka meningkatkan kualitas telaah hasil
laboraotrium
3. Kebijakan
1. Instalasi laboratorium klinik RS. Muhammadiyah Jombang menetapkan ahli
diagnostic lain.
2. Ahli diagnostic lain tersebut dihubungi jika pihak unit laboratorium
memerlukan penalaan lanjut terhadap hasil laboratorium yang sesuai dengan
bidang ahli diagnostic tersebut.

10. PENATAPAN DAFTAR REAGENSIA ESENSIAL

1. Pengertian
Kebijakan tentang penetapan daftar reagensia esensial.
2. Tujuan
Menetapkan daftar reagensia esensial yang diperlukan untuk pelayanan
laboratorium.
3. Kebijakan
1. Unit laboratorium RS. Muhammadiyah Jombang menetapkan daftar reagensia
esensial dan bahan-bahan lain yang diperlukan untuk pelayanan pemeriksaan
laboratorium.
2. Reagensia esensial harus selalu tersedia.
3. penyediaan reagen melalui permintaan reagen diusulkan untuk kebutuhan satu
tahun yang di breakdown per tiga bulan.

8
 11. KEBIJAKAN PENGELOLAAN REAGENSIA LABORATORIUM
1. Pengertian
Pengelolaan reagensia laboratoriu meliputi segala upaya yang dilakukan
laboratorium terkait perencanaan, pengadaan, penerimaan, penyimpanan,
pemeliharaan, dan evaluasi ketersediaan dan mutu reagensia laboratoriu untuk
memastikan bahwa seluruh pemeriksaan laboratorium terpenuhi dan memberikan
hasil pemeriksaan yang valied dan dapat dipercaya.
2. Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan merupakan salah satu upaya
menjamin keselamatan pasien.
3. Kebijakan
1. Reagensia laboratorium terbagi atas reagensia Kerjasama Operasional (KSO)
dan reagensia Non KSO
2. Apabila reagensia dan bahan lain tidak tersedia dilakukan pemberitahuan ke
penanggungjawab reagen dan menyampaikan kebagian penangungjawab untuk
pengadaan. Pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan dirujuk ke laboratorium
luar yang telah ditetapkan dalam system laboratorium satu pintu.
3. Perencanaan pengadaan reagen KSO/ Non KSO dilakukan setiap bulan.
4. Penerimaan reagen KSO/ Non KSO, diterima oleh pihak pengelolah
Laboratorium untuk selanjutnya dikirimkan ke laboratorium.
5. penyimpanan reagen berdasarkan system First In Fist Out (FIFO), dilakukan
pelabelan reagen berdasarkan jangka waktu kadaluarsa yaitu warna merah
untuk reagen dengan waktu kadaluarsa < 3 bulan, Kuning Reagen dengan
waktu kadaluarsa 3-6 bulan, hijau untuk reagen dengan masa kadaluarsa > 6
bulan, Biru untuk reagen yang sudah kadaluarsa.
6. Penyimpanan reagen disesuaikan dengan petunjuk stabilitas reagen yang ada
disetiap kemasan.
7. Melakukan evaluasi terhadap semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi.
8. Semua reagensia dan larutan diberi label yang akurat.

9
 12. KEBIJAKAN PENGELOLAAN PERALATAN LABORATORIUM
1. Pengertian
Pengelolaan peralatan laboratorium meliputi segala upaya yang dilakukan
laboratorium terkait pemeliharaan dan pemantauan kinerja laboratorium untuk
memastikan bahwa seluruh peralatan laboratorium bekerja dengan baik dan unit
laboratorium memberikan hasil pemeriksaan yang valid dan dapat dipercaya.
2. Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan merupakan salah satu upaya
menjamin keselamatan pasien.
3. Kebijakan
1. Unit laboratorium klinik melakukan seluruh kegiatan pengelolaan peralatan
laboratorium mulai dari proses seleksi usulan peralatan, infentarisasi, inspeksi,
kalibrasi, pemeliharaan, monitoring dan tindak lanjut.
2. pengelolaan peralatan laboratorium dituangkan dalam program pengelolaan
peralatan laboratorium.
3. Proses pemeliharaan alat disesuaikan dengan kepemilikan alat. Alat yang
berada dibawa kepemilikan Rumah Sakit berada dibawah inspeksi bagian
penunjang medic dan sarana RS. Muhammadiyah Jombang adapun peralatan
yang masuk dalam Kerjasama Operasiaonal (KSO). Pemeliharaan alat
dilakukan oleh pihak unit laboratorium bekerjasama dengan pihak rekanan.
4. Kegiatan kalibrasi dan pemeliharaan peralatan laboratorium dilakukan secara
rutin dan berkala dan dilakukan kegiatan monitoring dan tindak lanjut
5. Seluruh kegiatan pengelolaan peralatan laboratorium didokumentasikan secara
adekuat.

13. PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUJUKAN

1. Pengertian
Kegiatan menetapkan laboratorium rujukan pelayanan laboratorium rujukan untuk
seluruh kegiatan permintaan pelayanan pemeriksaan laboratorium hematologi,
kimia klinik, mikrobiologi, immunologi, yang diperlukan dalam penatalaksanaan
pasien yang berasal dari seluruh unit pelayanan harus melalui unit laboratorium

10
 klinik RS. Muhammadiyah Jombang dan apabila tidak dapat dilaksanakan secara
internal maka ULK wajib melakukan pengiriman permintaan tersebut pada
laboratorium rujukan sesuai yang telah ditetapkan.
2. Tujuan
Meningkatkan kualitas pelayanan pemeriksaan laboratorium klinik sebagai salah
satu upaya menjamin keselamatan pasien.
3. Kebijakan
1. Pemeriksan yang tidak dapat dilakukan di laboratorium klinik RS.
Muhammadiyah Jombang akan dirujuk ke laboratorium rujukan.
2. laboratorium yang direkomendasikan sebagai laboratorium rujukan adalah
laboratorium klinik Prodia dan UPT. Laboratorium Kesehatan Provinsi
3. Penentuan laboratorium rujukan yang mempertimbangkan kualitas
pemeriksaan dengan berdasarkan reputasi yang baik yang memenuhi undang-
undang dan peraturan yang berlaku.

14. pelayanan darah

1. Pengertian
Kegiatan memenuhi kebutuhan darah pasien di RS. Muhammadiyah Jombang dan
prosedur permintaan darah ke PMI Kabupaten Jombangharus dilakukan dengan
benar sesuai prosedur.
2. Tujuan
Setiap pasien di RS. Muhammadiyah Jombang yang membutuhkan tranfusi darah
sebisa mungkin dibantu untuk mendapat produk darah.
3. Kebijakan
1. Pelayanan darah di Rumah Sakit dalam bentuk Bank Darah yang bekerjasama
dengan PMI Kabupaten Jombangdengan perjanjian kerja (MOU).
2. Uji saring darah dilakukan oleh PMI
3. Setiap darah yang diterimah oleh Bank Darah dari PMI harus dialakukan
validasi identitas.

11
4. pelayanan darah di Rumah Sakit senatiasa meningkatkan mutu pelayanan
dengan dilakukannya jaminan mutu, pengawasan mutu, dan system mutu
pelayanan darah.
5. Segala sesuatu yang berkaitan dengan pelayanan darah di Rumah Sakit
dilakukan sesuai prosedur dengan mempertimbangkan pemenuhan kebutuhan
darah pasien yang berkualitas.
6. Jaminan mutu dalam hubungannya dengan tranfusi darah adalah setiap pasien
menerima tranfusi darah sesuai dengan spesifikasinya serta setiap kesalahan
cepat diketahui dan dikoreksi.
7. Pendataan dalam pelayanan darah dilakukan mulai dari permintaan darah
sampai penyerahan darah dan disusun secara jelas dan tepat.
8. Pengawasan peralatan dilakukan dengan perawatan rutin dan kalibrasi alat.
9. untuk menjaga kualitas darah dan komponen darah, maka penyimpanan harus
dilakukan sesuai prosedur.
10. penyimpanan darah disimpan dalam kotak pendingin dengan insulator agar
suhunya dibawah 60 c.
11. Penyimpanan plasma disimpan dalam lemari pembeku pada suhu rendah – 200
c.
12. Darah yang sudah siap ditranfusikan segera ditranfusikan, jika tranfusi ditunda
maka darah harus segera dikembalikan ke Bank Darah.
13. Pengelolaan limbah Bank Darah Rumah Sakit dikelola sedemikian rupa sesuai
dengan peraturan pengelolaan limbah yang berlaku.
14. Setiap kejadian reaksi tranfusi harus tercatat dan dilaporkan kerumah sakit.

12