PERMINTAAN

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

DAFTAR No. Dokumen 

TILIK   : 800/           
/PKM-CK/SOP/
/2017
No. Revisi          : 0
Tanggal Terbit :    /      /
2017
Halaman            : 1/2
Ahmad Khoirul Anwar
PUSKESMAS
NIP
CINTA KARYA 19841102 201001 1 005

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran terhadap
pasien.
2 Apakah Dokter melakukan pemeriksaan terhadap pasien. Apabila
pasien memerlukan pemeriksaan laboratorium maka dokter
menjelaskan kepada pasien bahwa memerlukan pemeriksaan
laboratorium.pasien yang    tidak diperlukan pemeriksaan
laboratorium pasien dapat dilakukan pengobatan.   
3 Apakah Dokter membuat surat pengantar labortorium (jika
pasien setuju untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium) dan
menyerahkan surat pengantar laboratorium ke petugas
laboratorium.
4 Apakah Petugas memberikan salam dan    memeriksa surat
pengantar laboratorium dan kartu identitas pasein dan dicatat di
buku register laboratorium.
5 Apakah Petugas laboratorium menjelaskan kepada pasien jika
prosedur memerlukan pengambilan spesimen.
6 Apakah Petugas laboratorium menyiapkan alat pengambilan
spesimen dan melakukan pengambilan spesimen.   
7 Apakah Apabila hasil pemeriksaan laboratorium sudah selesai
petugas laboratorium mengantakan form hasil pemerikaan ke
unit pelayanan.
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana / Auditor

NIP.