Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas laboratorium menyimpan spesimen yang
menggunakan spesimen plasma atau serum maka plasma
atau serum dioisahkan dulu baru disimpan.
2 Apakah Petugas laboratorium memberikan bahan pengawet
pada spesimen yang diperlukan misalnya urine atau feses.
3 Apakah Petugas laboratorium memberi label identitas
pasien seperti nama, umur dan jenis kelamin dan juga
tanggal penyimpanan.
4 Apakah Petugas laboratoium menyimpan spesimen untuk
pemeriksaan kimia klinik 1 minggu dalam refrigator.
5 Apakah Petugas laboratorium menyimpan spesimen untuk
pemeriksaan imunologi 1 minggu dalam refrigator.
6 Apakah Petugas laboratorium menyimpan spesimen untuk
pemeriksaan hematologi 2 hari pada suhu kamar.
7 Apakah Petugas laboratorium menyimpan formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium di tempat sendiri.
Jumlah
Pelaksana / Auditor
Compliance rate (CR) ……………………%.
NIP.