PENGAMBIAN SPESIMEN

FESES

DAFTAR No. Dokumen:

TILIK 800/
  /PKM-CK/SO
P/      /2017
No. Revisi          : 0
Tanggal Terbit :      /      /
2017
Halaman            : 1/1
Ahmad Khoirul Anwar
PUSKESMAS
NIP
CINTA KARYA 19841102 201001 1 005

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas laboratorium memberi label identitas
pasien pada pot feses kemudian berikan kepada pasien
2 Apakah Petugas laboratorium memberikan penjelasan
kepada pasien untuk buang air kecil terlebih dahulu karena
feses tidak boleh tercampur urine kemudian buang air besar
langsung kedalam pot feses (kira 2,5 gr) dan
menginstruksikan untuk menutup pot dengan rapat.
3 Apakah Petugas laboratorium menerima Sampel
kemudian disimpan ditempat khusus sampel feses.
Jumlah
Compliance rate (CR) ……………………%.

Pelaksana / Auditor

NIP.