PENGAMBILAN SAMPEL DAHAK

: /DT/2019
No. Dokumen
: 00
No. Revisi
D
T : 01 MEI 2019
Tanggal Terbit
: 1/1
Halaman
UPTD
FAINI RASYIDA, SKM, M.E
PUSKESMAS
NIP. 19721010 199201 2 002
MANIS MATA

Unit :
Nama petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas memakai APD ?
2. Apakah petugas menyiapkan alat ?
3. Apakah petugas mengambilan sampel dahak
dilakukan di Sputum Booth ?
4. Apakah petugas Sebelum pengambilan sampel
pasien diminta untuk berkumur. Bila memakai gigi
palsu, sebaiknya dilepas ?
5. Apakah petugas meminta pasien tegak atau duduk
tegak ?
6. Apakah petugas meminta pasien untuk menarik
nafas dalam 2 - 3 kali kemudian mengelurkan nafas
bersmaan dengan batuk yang kuat dan berulang
kali sampai dahak keluar.
7. Apakah petugas meminta pasien memasukan dahak
yang keluar dalam wadah yang bersih dengan cara
mendekatkan wadah kemulut ?
8. Apakah petugas memberitahu pasien jika
mengalami kesulitan mengeluarkan dahak, pada
malam hari sebelum pasien diminta minum teh
manis atau diberi obat Gliseril Guayakolat 200mg ?
9. Apakah petugas mengamati dahak yang berkualitas
baik akan tampak purulen dengan volume cukup (3-
5ml) ?
10. Apakah petugas memberitahu pasien wadah ditutup
rapat dan segera diletakkan di meja Ruangan
Pembuatan Sediaan BTA ?
11. Apakah petugas memberitahukan pasien jika
sampel dahak telah diambil ?
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Manis Mata,
Pelaksana/ Auditor

.................……………....
NIP: …………………....................