PENGGUNAAN APD

No. Dokumen : CK/A/I/ /419.108.4/2017

No. Revisi :
CHEK Tanggal Terbit :
LIST
Halaman :

UPTD dr. Dwi Nugerahini,MM

PUSKESMAS
NIP. 196603081996032002
CAMPUREJO

Ruang :
Tanggal :
Auditor :

CEKLIST PENGGUNAAN APD

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan
1 Apakah petugas memakai jas laborat
2 Apakah petugas memakai masker
3 Apakah petugas memakai sarung tangan ( hand
scoon) saat pengambilan sampel dan saat
pemeriksaan sampel
4 Apakah petugas memakai Google glass
5 Apakah petugas memakai sepatu boot tertutup
6 Apakah petugas menggunakan pipet saat
pengambilan sampel
7 Apakah petugas memantau suhu ruangan ( 22°-
26°C )
8 Apakah petugas memantau suhu kulkas ( 2°-8°C )
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Kediri,......................................
Pelaksana/Auditor

..................................................

PENGGUNAAN APD

1
 No. Dokumen : CK/A/I/ /419.108.4/2017
No. Revisi :
CHEK Tanggal Terbit :
LIST
Halaman :

UPTD dr. Dwi Nugerahini,MM

PUSKESMAS
NIP. 196603081996032002
CAMPUREJO

Ruang :
Tanggal :
Auditor :

CEKLIST PENGGUNAAN APD

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan
1 Apakah petugas memakai skot/apron
2 Apakah petugas memakai masker
3 Apakah petugas memakai sarung tangan ( hand
scoon) saat melakukan tindakan
4 Apakah petugas memberikan inform consent
kepada pasien
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Kediri,......................................
Pelaksana/Auditor

..................................................

PENGGUNAAN APD

2
 No. Dokumen : CK/A/I/ /419.108.4/2017
No. Revisi :
CHEK Tanggal Terbit :
LIST
Halaman :

UPTD dr. Dwi Nugerahini,MM

PUSKESMAS
NIP. 196603081996032002
CAMPUREJO

Ruang :
Tanggal :
Auditor :

CEKLIST PENGGUNAAN APD

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan
1 Apakah petugas mencuci tangan sebelum dan
sesudah pemeriksaan kepada pasien
2 Apakah petugas memakai masker
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Kediri,......................................
Pelaksana/Auditor

..................................................