PEMERINTAH KOTA CIMAHI

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemkot Cimahi Gedung C Lantai III
Jl. Rd. Demang Hardjakusumah Telp 022-6632197 Fax. 022-6632321 Kota Cimahi

Nomor :

TANDA BUKTI PENERIMAAN BERKAS F/Ijin SIP-ATLM /01

PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK 10 Juni 2015

Telah diterima permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medis dari :

Nama Lengkap : ....................................................................................................................................

Alamat Rumah : Jl. ................................................................................................................................
RT / RW …………………... Kelurahan/Desa .............................................................
Kecamatan ………………………………………….. Kode Pos ..................................
Telepon / HP ...............................................................................................................

Sarana ke I : Jl. ................................................................................................................................

RT / RW …………………... Kelurahan/Desa .............................................................
Kecamatan ………………………………………….. Kode Pos ..................................
Telepon / HP ...............................................................................................................

Sarana ke II : Jl. ................................................................................................................................

RT / RW …………………... Kelurahan/Desa .............................................................
Kecamatan ………………………………………….. Kode Pos ..................................
Telepon / HP ...............................................................................................................

Dengan lampiran syarat :

1. Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi laboratorium Medik ADA TIDAK ADA
2. Photo Copy Surat Tanda Registrasi Ahli Teknologi laboratorium Medik, yang diterbitkan dan
ADA TIDAK ADA
dilegalisir asli oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia yang masih berlaku.
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik ADA TIDAK ADA
4. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan mulai kerja. ADA TIDAK ADA
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PATELKI) sesuai tempat praktik ADA TIDAK ADA
6. Photo copy ijazah Ahli Teknologi laboratorium Medik di legalisir ADA TIDAK ADA
7. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 = 2 lembar dan 4 X 6 = 2 lembar ADA TIDAK ADA
8. Surat keterangan kesehatan badan dari dokter pemerintah ADA TIDAK ADA

Syarat tambahan yang perlu dilampirkan :

1. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ADA TIDAK ADA
2. Surat Keterangan/Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah
berpraktik/bekerja di tempat tersebut bagi Ahli Teknologi laboratorium Medik dengan KTP luar ADA TIDAK ADA
Kota Cimahi
3. Denah Ruangan dan denah lokasi tempat praktik/bekerja ADA TIDAK ADA
4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat ADA TIDAK ADA

Cimahi,.............................
Yang menerima

( …………………………………)

Catatan :
1. Tanda bukti ini BUKAN IZIN untuk menjalankan kegiatan / praktik
2. Dilarang melakukan kegiatan sebelum Surat Izin Praktik
3. Pengambilan Surat Izin Praktik/Kerja bukan yang bersangkutan harus membawa surat kuasa
 PEMERINTAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemkot Cimahi Gedung C Lantai III
4. Jl. Rd. Demang Hardjakusumah Telp 022-6632197 Fax. 022-6632321 Kota Cimahi

DAFTAR KELENGKAPAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

F/Ijin SIP-ATLM /02
PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA ANALIS KESEHATAN 10 Juni 2015
(mohon diisi dengan lengkap dan benar)

ROUTING SLIP

I. IDENTITAS PEMOHON
Nama Lengkap : ......................................................................................................................................
Alamat : Jl. ..................................................................................................................................
RT / RW …………………... Kelurahan/Desa ...............................................................
Kecamatan ………………………………………….. Kode Pos .....................................
Telepon / HP .................................................................................................................

II. PEMROSESAN
TANGGAL
NO KEGIATAN PARAF & Nama
DITERIMA SELESAI
1. Penerimaan berkas oleh Sie Yandas
2. Pemeriksaan berkas
3. Pencatatan untuk berkas yang lengkap dan benar dalam buku register
4. Pengetikan Surat Ijin
5. Penerimaan, pemeriksaan dan paraf Surat Ijin oleh kepala Sie Yandas
6. Penandatanganan Surat Izin oleh Kepala Dinas Kehatan Kota Cimahi
7. Penyerahan Surat Izin Praktik kepada pemohon
8. Pengarsipan Surat Ijin Praktik

III. KELENGKAPAN SYARAT (Lampiran)

KELENGKAPAN
SYARAT
NO DAFTAR SYARAT-SYARAT PARAF
TIDAK
ADA
ADA
1. Permohonan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi laboratorium Medik
2. Photo Copy Surat Tanda Registrasi Ahli Teknologi laboratorium Medik, yang diterbitkan dan
dilegalisir asli oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia yang masih berlaku
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik
4. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan mulai kerja.
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PATELKI) sesuai tempat praktik
6. Photo copy ijazah Ahli Teknologi laboratorium Medik di legalisir
7. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 = 2 lb dan 4 X 6 = 2 lb
8. Surat keterangan kesehatan badan dari dokter pemerintah
Lampiran Tambahan :
 Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Surat Keterangan/Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat yg menyatakan belum/sudah
berpraktik/bekerja bagi KTP luar Kota Cimahi
 Denah Ruangan dan denah lokasi tempat praktik/bekerja
 Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
 Surat pernyataan tidak keberatan / izin dari Pimpinan tempat bekerja

Mengetahui : Pelaksana Administrasi

( ………………………….) ( ………………………… )
 F/Ijin SIP-ATLM /03
10 Juni 2015

Perihal : Permohonan Surat Izin Ahli Teknologi Laboratorium Medik Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Cimahi
Jl. Rd. Demang Hardjakusumah
Di
Cimahi
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...............................................................................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : ...............................................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................................................................
Pendidikan : ...............................................................................................................................................................
Nomor STR-ATLM : ...............................................................................................................................................................
Masa berlaku STR-ATLM : ...............................................................................................................................................................
Nomor Rekomendasi PATELKI : ..............................................................................................................................................................
Alamat Rumah : Jl. ...........................................................................................................................................................
RT / RW …………………... Kelurahan/Desa .........................................................................................
Kecamatan ………………………………………….. Kode Pos ...............................................................
Telepon / HP ..........................................................................................................................................

Praktik sebagai : Ahli Teknologi Laboratorium Medik

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Laboratorium Medik. Maka
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi laboratorium Medik pada :

Sarana ke I : Jl. ...........................................................................................................................................................

RT / RW ………………… Kelurahan ....................................................................................................
Wilayah Kerja Puskesmas ......................................................................................................................
Kecamatan .............................................................................................................................................
Telepon / HP ………………………………………… Kode Pos .............................................................
Hari Praktik ...........................................................................................................................................
Jam Praktik : Pagi ……………………. s/d …………………… WIB
Sore ……………………. s/d …………………… WIB
Sarana ke II : Jl. ...........................................................................................................................................................
RT / RW ………………… Kelurahan ....................................................................................................
Wilayah Kerja Puskesmas ......................................................................................................................
Kecamatan .............................................................................................................................................
Telepon / HP ………………………………………… Kode Pos .............................................................
Hari Praktik ...........................................................................................................................................
Jam Praktik : Pagi ……………………. s/d …………………… WIB
Sore ……………………. s/d …………………… WIB
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Photo Copy Surat Tanda Registrasi Ahli Teknologi laboratorium Medik, yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Majelis
Tenaga Kesehatan Indonesia yang masih berlaku.
2. Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan yang menyatakan mulai kerja.
3. Surat Pernyataan Mempunyai tempat praktek
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PATELKI) sesuai tempat praktik
5. Photo copy ijazah Teknologi laboratorium Medik di legalisir
6. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 X 4 = 2 lb dan 4 X 6 = 2 lb.
7. Surat keterangan kesehatan badan dari dokter pemerintah
Lampiran tambahan :
 Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
 Surat Keterangan Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat yg menyatakan belum/sudah berpraktik/bekerja
bagi KTP luar Kota Cimahi
 Denah Ruangan dan denah lokasi tempat praktik/bekerja
 Surat Rekomendasi dari Puskesmas
 Surat pernyataan tidak keberatan/izin dari Pimpinan tempat bekerja
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Cimahi, ………………………..
Pemohon,

Materai
Rp 6000,-

.........................................................
Nama lengkap
Catatan :
 Jika berpraktik di Sarana Kesehatan mohon juga dicantumkan nama sarana tsb
 Apabila ada perubahan peraturan maka formulir ini berubah menyesuaikan dengan peraturan yang berlaku dan pemohon harus
menyesuaikan dengan formulir yang terbaru.
 F/Ijin SIP-ATLM /04
10 Juni 2015

SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .........................................................................................................................
Tempat / Tgl. Lahir : .........................................................................................................................
Alamat Rumah : Jl. .....................................................................................................................
RT / RW …………………... Kelurahan/Desa ..................................................
Kecamatan ………………………………………….. Kode Pos .......................
Telepon / HP ....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai memiliki tempat praktik yang beralamat di :

Sarana ke I : Jl. ......................................................................................................................

RT / RW ………………… Kelurahan ..............................................................
Wilayah Kerja Puskesmas ................................................................................
Kecamatan .......................................................................................................
Telepon / HP ………………………………………… Kode Pos ......................
Hari Praktik ......................................................................................................
Jam Praktik : Pagi ………………. s/d ……………… WIB
Sore ………………. s/d ……………… WIB

Sarana ke II : Jl. ......................................................................................................................

RT / RW ………………… Kelurahan ..............................................................
Wilayah Kerja Puskesmas ................................................................................
Kecamatan .......................................................................................................
Telepon / HP ………………………………………… Kode Pos ......................
Hari Praktik ......................................................................................................
Jam Praktik : Pagi ………………. s/d ……………… WIB
Sore ………………. s/d ……………… WIB

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Cimahi, 21 April 2018

Materai
Rp 6000,-

..................................................
Nama lengkap
 F/Ijin SIP-ATLM /05
10 Juni 2015

DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK

Nama Lengkap : .........................................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : .........................................................................................................................
Alamat Rumah : Jl. .....................................................................................................................
RT / RW …………………... Kelurahan/Desa ..................................................
Kecamatan ………………………………………….. Kode Pos .......................
Telepon / HP ....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai/memiliki tempat praktik / kerja yang beralamat di :

Sarana ke I : Jl. ......................................................................................................................

RT / RW ………………… Kelurahan ..............................................................
Wilayah Kerja Puskesmas ................................................................................
Kecamatan .......................................................................................................
Telepon / HP ………………………………………… Kode Pos ......................
Hari Praktik ......................................................................................................
Jam Praktik : Pagi ………………. s/d ……………… WIB
Sore ………………. s/d ……………… WIB

DENAH RUANGAN

DENAH LOKASI