Page |1

SURAT PENUGASAN TIM FR.PLK. 01

INSPEKTOR/AUDITOR/ASESOR KEAMANAN
PANGAN
Nomor Surat Penugasan : No. 800/320/X/Sekr/Dinkes/2021

Sesuai dengan program inspeksi/audit/asesmen keamanan pangan Unit Pengolahan

Pangan IRT kami memberikan penugasan kepada tim dibawah ini:

NO NAMA KUALIFIKASI POSISI DALAM

TIM
1 H. Jujun Junaedi DFI ketua
2 Eko Licardo DFI anggota
3 Tri Sulistiani DFI anggota

Untuk melaksanakan inspeksi program keamanan pangan dengan profil unit pengolahan
pangan sebagai berikut:

SMKP
(sisteummanajemenkeam : CPPB_IRT Tanggal/Waktu 07/10/2021
ananpangan)(FSMS)

Jenis Usaha : Produk pangan kemasan Tempat Banjar

PROFIL UNIT USAHA (ESTABLISHMENT)

Nama Unit : Kerupuk Idola Putra

Usaha
(establishment)

Alamat : Lingkungan Sidamukti RT.04 RW.05 Kelurahan Muktisari Kecamatan

Langensari Kota Banjar
☐Gap ☐Audit ☑Audit
Tujuan : ☐ Pra-validasi ☐Validasi ☐Surveilan
Assessment internal sertifikasi
Ruang lingkup
(kategori : Keseluruhan Proses Produksi
proses)

Kriteria/acuan : CPPB_IRT

Fisibilitas : Akomodasi : perlu mobil untuk ke lokasi

Inspeksi
: Peralatan : Checlist, ATK, laptop

Contact : Eko 081322921456

Person (asesi)

Pemberi Tugas: Tanda tangan:

 Page |2

dr. H. Andi Bastian

Jabatan: Kepala Dinas Kesehatan Kota
Banjar

Konfirmasi Tim Asesor :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 H. Jujun Junaedi
2 Eko Licardo
3 Tri Sulistiani
 Page |3

JADWAL ASESMEN
Unit Produksi:......seluruh proses produksi...
Auditor:

Waktu Kegiatan
08.00 – 08.30 Opening meeting
08.30 – 09.00 Audit dokument
09.00 – 11.00 Audit tempatpenerimaanbarang
11.00 – 12.00 Meeting auditor
12.00 – 13. 00 Closing meeting
 Page |4

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN (KRIPIK

SARI) PENERAPAN CPPOB
FR PLK 02

Tanggal inspeksi: Nomor dokumen: 800/320/X/Sekr/Dinkes/2021

Tanggal 07 Oktober 2021
Nama Perusahaan Idola Putra

Alamat Lingkungan Sidamukti RT.04 RW.05 Kelurahan

Muktisari Kecamatan Langensari Kota Banjar
Telepon -

Fax -

Kontak 081323067093

Produk Kerupuk

Perwakilan perusahaan Nia Diniati

Jumlah Karyawan 6 orang

NO PERSYARATAN KONDISI STATUS

(keadaan di (memuaskan/belum
dokumen contoh) memuaskan)
(ok/tidak ok)
1. Apakah Komitmen Manajemen yang ok memuaskan
ditetapkan untuk menjamin
Keamanan Pangan telah mencakupi:
● Komitmen menjamin keamanan
pangan, dan
● komitmen untuk mengikuti
regulasi teknis penerapan GMP?
2. Apakah Tim GMP ditetapkan dan ok memuaskan
memastikan keputusan Tim menjadi
keputusan Manajemen, dan tim
beranggotakan:
● Multi disiplin
● Multi bagian
● kompeten
3. Apakah Diskripsi produk untuk bahan ok memuaskan
baku dan produk akhir diidentifikasi
mencakupi:
● Nama produk
● Kategori Proses
● Cara penyimpanan
● Masa simpan
● Persyaratan
 Page |5

4. Apakah Potensi bahaya Keamanan ok memuaskan

Pangan dan pengendaliannya
diidentifikasi sesuai dengan:
● Persyaratan regulasi
● SNI
5. Apakah Diagram Alir proses Tidak ok Tidak memuaskan
diidentifikasi mencakupi seluruh
langkah proses?
6. Apakah Lay Out ruang proses ok memuaskan
pengolahan diidentifikasi menjamin:
● Tidak terjad i kontaminasi silang
7. Apakah Prosedur penarikan produk ok memuaskan
pangan diidentifikasi?*
8. Apakah SSOP yang dibuat ok memuaskan
mencakupi:
● 8 kunci prosedur sanitasi.
● Tahap-tahap prosdur/instruksi
kerja
● Monitoring (4W+1H)
● Tindakan koreksi:
o sesuai penyebab
ketidaksesuaian
diidentifikasi.
o Personel yang melakukan
tindakan koreksi
diidentifikasi.
● Rekaman
o Dokumen rekaman
pelaksanaan prosedur
diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman tindakan
koreksi diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.

Tanda Tangan Inspektor/auditor/asesor Tanda Tangan Supervisor/auditee dan

dan Tanggal Tanggal

H. Jujun Junaedi Nia Diniati

07-10-2021 07-10-2021
LATIIHAN 3 Page |6
FR PLK 03

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit Kabupaten / kota banjar

Kerupuk Idola Putra Propinsi Jabar
Nomor P-IRT -
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Penanggung jawab:
Yadi Nia Diniati

Jenis pangan IRT:Per.BPOM. 22 tahun 2018_ttg Pedoman Tanggal (tgl/bln/th) : 07/10/2021

Pemberian Sertifikat Prod.PIRT) olahan tepung
Tujuan Pemeriksaan:
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: ☑Pemeriksaan SPP-IRT
H. Jujun Junaedi ☐ Pemeriksaan Rutin IRTP

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah
Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang (☒) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan menurut kategori
ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang ditemukan dalam pemeriksaan.
KETIDAKSESUAIAN
NO ELEMEN YANG DIPERIKSA
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
1. Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan berdebu ☐
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
2. Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk ☐
memproduksi produk selain pangan
3. Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu dan ☐
atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan berdebu ☐

C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
5. Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat dan ☐
kotor
6. Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan tidak ☐
menjamin efektifnya sanitasi.
7. Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang berat bersih / ☐
isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
8. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi ☐
seluruh kebutuhan produksi
9. Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐

E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR

10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan, peralatan,
☐
perlengkapan dan bangunan tidak tersedia dan tidak terawat
dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan sabun dan alat ☐
pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ruang ☑
produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. ☐

F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR

 Page |7

14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak merawat ☐

kebersihan badannya dan atau ada yang sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak mengenakan pakaian ☐
kerja dan / atau mengenakan perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu memulai
☐
mengolah pangan, sesudah menangani bahan mentah, atau
bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti makan
☐
dan minum) yang dapat mengakibatkan pencemaran produk
pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan ☐

G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN

MI MA SE KR
SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai ☐
prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala ☐

21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di dalam ruang ☐

produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak segera dibuang. ☐

H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-sama dengan
☐
produk akhir dalam satu ruangan penyimpanan yang kotor, lembab
dan gelap dan diletakkan di lantai atau menempel ke dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. ☐

I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku yang
☐
sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir produksi
☑
pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus untuk pangan. ☐
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar ☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang BTP tidak ☐
tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar bahan
yang digunakan, berat bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP, ☑
masa kedaluwarsa, kode produksi dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi ☐

K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR

32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang memiliki Sertifikat ☐
Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara rutin, termasuk ☐
monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk pangan yang tidak ☐
aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☐
36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak tertelusur dan ☐
tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur simpan produk
 Page |8

pangan yang diproduksi.

N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan pangan untuk ☐
karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 1
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 2
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 0
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR 0
LEVEL IRTP: IV

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

H. Jujun Junaedi

07-10-2021
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal
Nia Diniati

07-10-2021

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2-3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* ≥4 1-4 0
Level IV Setiap hari NA ≥5 ≥1
*NA= Tidak relevan
Catatan :
● SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
● IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam 2
(dua) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
1 (satu) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
2 (dua) minggu
● IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari
RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN_
PIRT_ KERUPUK IDOLA PUTRA

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= Problem, KRITERIA BATAS WAKTU

Location, Objective KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN TINDAKAN
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, Kritis) PERBAIKAN
1. Hygiene dan sanitasi (P) produk Serius Satu minggu
kerupuk Irtp belum dapat
dipastikan, terbukti di ruang
produksi (L), toilet/jamban kotor
dan terbuka ke arah ruang
produksi (O) tidaksesuai dengan
elemen cppb-irt point E.12
2. Keamanan Pangan (P) produk Serius 3 hari
kerupuk Irtp belum dapat
 Page |9

dipastikan, terbukti di ruang

produksi (L), belum ada bagan
alur produksi (O) tidak sesuai
dengan elemen cppb-irt point
I.26
3. Kelengkapan label pangan (P) Kritis 7 hari
produk kerupuk Irtp belum dapat
dipastikan, terbukti pada label Irtp
sari di lokasi produksi (L) belum
mencantumkan masa
kedaluwarsa dan kode produksi
(O) tidak sesuai dengan elemen
cppb-irt point J.30

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

H. Jujun Junaedi

07-10-2021
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Nia Diniati

07-10-2021

LAPORAN TINDAKAN KOREKSI DAN STATUS

NO KETIDAK SESUAIAN KRITERIA TINDAKAN STATUS

(PLOR= Problem, Location, KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN (Sesuai/TdkSesuai)
Objective evidence, (Minor, Mayor, CAR (Corrective Diverifikasi oleh
Reference) Serius, Kritis) Action Request) Auditor
Hygiene dan sanitasi (P) Serius Toilet dibersihkan Sesuai
1. produk kerupuk Irtp belum dan dibuat (Dibuktikan
dapat dipastikan, terbukti di pintunya tidak dengan foto
ruang produksi (L), menghadap sebelum dan
toilet/jamban kotor dan keruang produksi sesudah
terbuka ke arah ruang dan selalu perbaikan)
produksi (O) tidaksesuai tertutup
dengan elemen cppb-irt
point E.12
 P a g e | 10

Keamanan Pangan (P) Serius Dibuat alur Sesuai

2. produk kerupuk Irtp belum produksi yang (Dibuktikan
dapat dipastikan, terbukti di lengkap dan irtp dengan foto
ruang produksi (L), belum mengikutinya sebelum dan
ada bagan alur produksi (O) sesudah
tidak sesuai dengan elemen perbaikan)
cppb-irt point I.26
Kelengkapan label pangan Kritis Label pangan Sesuai
3. (P) produk kerupuk Irtp telah dibenahi (Dibuktikan
belum dapat dipastikan, dan dilengkapi dengan foto
terbukti pada label Irtp sari di sesuai dengan sebelum dan
lokasi produksi (L) belum persyaratan sesudah
mencantumkan masa perbaikan)
kedaluwarsa dan kode
produksi (O) tidak sesuai
dengan elemen cppb-irt
point J.30

Tanda Tangan Auditor dan Tanggal

H. Jujun Junaedi
07-10-2021
Tanda Tangan Auditi dan Tanggal

Yadi

07-10-2021