A.

FORMULIR REGISTRASI B3

FORMULIR REGISTRASI B3
KEMENTERIAN NEGARA LINGKUNGAN HIDUP

Nama Kimia yang Diakui Internasional

Nama Dagang
CAS-number
HS Number
Klasifikasi B3 (Pasal 5 PP 74/2001) : Karakteristik B3 :
a. Explosive  i. Harmful   Padatan (Solid)
b. Oxidizing  j. Corrosive   Pasta (Paste)
c. Extremely flammable  k. Irritant   Serbuk (Powder)
d. Highly flammable  l. Dangerous to the Environment   Cair (Liquid)
e. Flammable  m. Carcinogenic   Gas (Gas)
f. Extremely toxic  n. Teratogenic   Serat (Fiber)
g. Highly toxic  o. Mutagenic 
h. Moderately toxic 
*) Dapat dipilih lebih dari satu
Tujuan Penggunaan B3
)
Jumlah yang Diimpor kg / ton / L ** Coret yang tidak perlu
)
Perkiraan Jumlah Impor per Tahun kg / ton / L ** Coret yang tidak perlu
Pelaksanaan Rencana Impor kali/tahun
Sektor Penggunaan B3
Sektor Ind. Manufaktur Ket. Jenis Industri Sektor Industri Ket. Jenis Industri
o Logam o Industri Hasil Pertanian
o Elektroplating o Industri Hasil Peternakan
o Plastik o Industri Hasil Perikanan Laut
o Elektronik o Industri Hasil Perikanan Darat
o Otomotif o Industri Hasil Perkebunan
o Petrokimia o Industri Hasil Kehutanan
o Tekstil o Industri Hasil Migas
o Keramik o Industri Hasil Pertambangan
o Semen
o Consumer Good Lain-lain



*) Dapat di isi lebih dari saatu

Nama Perusahaan Penghasil B3

Asal Negara Kode Telepon : …..............
Alamat Penghasil B3 ..................................................................................
Tel/Fax: ...................................................................
Pelabuhan Muat
Pelabuhan Bongkar
Kota – Provinsi Tujuan B3

Tanggal Tandatangan & Stempel Perusahaaan

Nama
Jabatan