LOGO PERUSAHAAN

ANALISIS KESELAMATAN PEKERJAAN / JOB

Nama Pekerjaan/Proyek * :

Rencana Tanggal Pelaksanaan Pekerjaan/Proyek :

Nama Pelaksana & Jabatan Pelaksana : 1.

2.
3.
dst …
Perusahaan/Departemen :

No Tahapan Pekerjaan No Peralatan & Bahan yang Digunakan (dilampirkan jika tidak cukup disini) No
Nama Pelaksana & Jabatan Pelaksana : 1.

KETERANGAN:
* Coret yang tidak perlu
** Potensi Bahaya: terjatuh, terpeleset, terkilir, tertabrak, terpotong, teriris, tertiban, terjepit, tenggelam, tersengat listrik, jatuh dari ketinggian, kebakaran, ledakan, ter
cuaca ekstrim, hewan liar (ular berbisa, serangga, nyamuk DBD)
*** Hierarki Pengendalian:
1. Eliminasi : Menghilangkan sumber bahaya dari pekerjaan (jika tidak bisa ke Subtitusi)
2. Subtitusi : Mengganti bahan, proses, peralatan dengan yang lebih aman (jika tidak bisa ke Rekayasa Tekn
3. Rekayasa Teknik : Modifikasi proses, peralatan, mesin, dan tempat kerja agar lebih aman (jika tidak bisa ke Admini
4. Administratif : Prosedur, instruksi kerja, tata laksana, rambu-rambu (signage), poster peringatan, pengaturan ja
5. Alat Pelindung Diri (APD) : Safety shoes, safety helmet, safety glass, goggles, earplug, earmuff, sarung tangan, respirator, b
 No. Formulir : xxxxx
No. Revisi : 00
Tgl. Dibuat : 15 Maret 2017
Tgl. Revisi :-
Tgl. Efektif : 16 Maret 2017
Halaman : 1 dari 1

EKERJAAN / JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)

Tgl. : No. :
(diisi oleh HSE Dep.)

JSA Dibuat Oleh (nama jelas) :

ttd

JSA Disetujui Oleh (nama jelas) :

ttd

Potensi Bahaya yang Dapat Timbul ** No Pengendalian *** (cara yang aman/selamat untuk mencegah bahaya)
 JSA Dibuat Oleh (nama jelas) :

, kebakaran, ledakan, terpapar bahan kimia berbahaya, terpapar racun, terpapar panas, bahaya ergonomi, psikososial ( stress, bullying, kejahatan),

k bisa ke Rekayasa Teknik)

(jika tidak bisa ke Administratif)
peringatan, pengaturan jam kerja, pergantian personil (jika tidak bisa ke Alat Pelindung Diri)
arung tangan, respirator, baju coverall, pelindung wajah/face shield (APD adalah pilihan terakhir dalam hierarki pengendalian)