Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR LAPORAN KECELAKAAN KERJA

Tanggal Kecelakaan :
Lokasi Kecelakaan :
Nama Korban :
Nama Karyawan yang mengetahui/melihat :
Uraian Kejadian Kecelakaan :

Akibat dari Kecelakaan (bagi manusia, properti dan atau lingkungan) :

Mengetahui, Dilaporkan oleh :

............................... ..........................
Pimpinan Unit Kerja
Distribusi Laporan :
1. Komite K3RS
2. Direktur Operasional

Nomor Dokumen : Tanggal Terbit : Status Dokumen :Terkendali


FM-K3RS-035-02-SPMN-2015 01 – 09 – 2015
No. Revisi : 00 Tgl. Revisi : Halaman : 1 dari 1

Anda mungkin juga menyukai