Tanggal Kecelakaan :
Lokasi Kecelakaan :
Nama Korban :
Nama Karyawan yang mengetahui/melihat :
Uraian Kejadian Kecelakaan :
............................... ..........................
Pimpinan Unit Kerja
Distribusi Laporan :
1. Komite K3RS
2. Direktur Operasional