PT.

DUTA ENERGY No : DEM-FM-HSE-069

MINERATAMA FORMULIR Tanggal terbit : 23 Februari 2023
LAPORAN AWAL KEJADIAN
Rvisi : 00
(INCIDENT NOTIFICATION)
Halaman : 1 of 2

Pelaporan Awal ini harus diisi oleh Supervisor / Atasan Langsung dari pelaku atau korban dan dikirim kepada
HSE Section / Departement dan/atau Departemen terkait.
Pengiriman Laporan awal Kejadian ini harus dilakukan sekurang kurangnya 1x24 jam setelah kejadian
No Register Kejadian(incident) :
Hari : Tanggal :
Jam : Shift :
Nama pelaku / Korban :
Jenis Kelamin :
No ID Card / NIK :
Tempat & Tanggal Lahir :
Umur :
Jabatan :
Masa kerja :
Departemen :
Perusahaan :
Apa yang sedang dikerjakan :
Nama Pengawas (Atasan :
Langsung)
Jelaskan Kronologi singkat Kejadian (incident)

Lokasi Kejadian (incident)

Pit / Tambang Disposal Workshop Warehouse
Jalan Hauling Jalan Tambang Timbangan ROM / Stock Pile
Port Area Penerpalan Area Parkir Kolam Pengendap Lumpur
Mess Karyawan Kantor Jalan Raya Area Water Fill
Lain-Lain Sebutkan :
Kategori Kejadian / Kecelakaan
Kecelakaan Tambang Non Tambang Of the Job Lain-lain

Cidera Ringan (MI / FAC) Cidera Berat Fatality

Hampir Celaka (Near Miss) Kerusakan Peralatan (PD) Insiden Lingkungan
Kebakaran (Fire Case) Kejadian Berbahaya KAPTK
Lain-lain Sebutkan :
 PT. DUTA ENERGY No : DEM-FM-HSE-069
MINERATAMA FORMULIR Tanggal terbit : 23 Februari 2023
LAPORAN AWAL KEJADIAN
Rvisi : 00
(INCIDENT NOTIFICATION)
Halaman : 2 of 2

Dugaan awal indiksasi Penyebab Kejadian :

Penyebab dasar
1.
Faktor Pribadi
2.
1.
Faktor Pekerjaan
2.
Penyebab Langsung
1.
Tindakan Tidak Aman
2.
1.
Kondisi Tidak Aman
2.
Kondisi di sekitar tempat kejadian
Sebelum Kejadian
Sesudah Kejadian

Lampiran Foto Kejadian

Keterangan foto : Keterangan foto : Keterangan foto :

Sketsa Kejadian

Dilaporkan Oleh (Pengawas / Atasan Langsung) Diketahui Oleh (Section Head / Dept Head / Manager )

Nama : Nama :
NIK : NIK :
Jabatan : Jabatan :