Anda di halaman 1dari 1

No.

Dok : FORM/MESH/S-03

LAPORAN KECELAKAAN KERJA No. Rev


Tgl Rilis
:0
: 5 April 2022
Hal :1

A. INSIDEN
Hari/Tanggal : BAGIAN TUBUH YANG TERLUKA
Nama/NIK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Waktu Kejadian :
Bagian :
Jabatan : TINGKAT KEPARAHAN
Tanggal Masuk Kerja : Minor Serious
Lokasi Kecelakaan :
Medium Fatality
Alamat Tempat Tinggal :
ALAT/BAHAN PENYEBAB KECELAKAAN PERKIRAAN KERUGIAN PELUANG KEJADIAN

Mesin......
Jam Produksi : Berulang
Alat Kerja...... Lost Hour...............
Hasil Produksi : Sekali - sekali
Bahan Kimia....... Jarang Lost Day...............
Listrik............ Biaya Pengobatan :
Lain-lain.................. Biaya Perbaikan :

B. URAIAN KEJADIAN KECELAKAAN

C. PENYEBAB UTAMA KECELAKAAN

(TINDAKAN TIDAK AMAN) (KONDISI TIDAK AMAN)


D. TINDAKAN PENANGGULANGAN SUPAYA TIDAK TERULANG PIC DAN TARGET PELAKSANAAN

LEADER CHIEF MANAGER HSE/RSM


Catatan :
Setiap kejadian kecelakaan harus dilaporkan ke bagian MESH dengan
menggunakan form laporan kejadian kecelakaan maksimal 1 x 24 jam
setelah kejadian.

Anda mungkin juga menyukai