Dok : FORM/MESH/S-03
A. INSIDEN
Hari/Tanggal : BAGIAN TUBUH YANG TERLUKA
Nama/NIK :
Umur :
Jenis Kelamin :
Waktu Kejadian :
Bagian :
Jabatan : TINGKAT KEPARAHAN
Tanggal Masuk Kerja : Minor Serious
Lokasi Kecelakaan :
Medium Fatality
Alamat Tempat Tinggal :
ALAT/BAHAN PENYEBAB KECELAKAAN PERKIRAAN KERUGIAN PELUANG KEJADIAN
Mesin......
Jam Produksi : Berulang
Alat Kerja...... Lost Hour...............
Hasil Produksi : Sekali - sekali
Bahan Kimia....... Jarang Lost Day...............
Listrik............ Biaya Pengobatan :
Lain-lain.................. Biaya Perbaikan :