PPSDM INCIDENT REPORTING & INVESTIGATION

GEOMINERBA No. Dok. …............. Revisi 0

-LATIHAN-
Tanggal Efektif …............. Halaman 1 of 5
A. LAPORAN AWAL
1. Klasifikasi Kecelakaan
v Kematian/Meninggal Medical Treatment Injury (MTI) Investigasi Lanjutan: v Ya Tidak
Restricted Work Injury (RWI) First Aid Injury (FAI) Tindakan Evakuasi: v Ya Tidak
2. Waktu Kejadian 3. Pelapor Insiden Awal
Tanggal : 16 Juni 2020 Dilaporkan oleh : Ditia Rizkiansyah TTd Pelapor
Departemen : HSE
Jam : 16:30 Tangga/Jam Pelaporan : 17:00
4. Lokasi Insiden
Akses Jalan v Hauling Road (Koridor) : Area Tambang Area Work Shop :
Mess Area Water Fill Pit area Tire Shop
Dumping Area Jembatan Timbang Crusher Penyimpanan B3
Stockpile Tempat Parkir
Gudang Handak
Tangki BBC
Area kantor
Area Parkir
Pantry
Mess Area
Housing
Kantin
Others, please mention :
5 Data Korban/Pelaku and Saksi
Data korban kecelakaan

No Nama Departemen No. Pegawai Jabatan No. Identitas (KTP/SIM)*

1 James Eksplorasi
2 Ma'Un Eksploasi
3 JimJim Driver DT
Data Saksi (Langsung dan Tidak Langsung):

No Nama Departemen No. Pegawai

1 Jono
2 Jodi
3 tim medis
6. Ringkasan Kronologi Kejadian

Kronologis : Lokasi kejadian berada di persimpangan Hauling DT pada pukul 16:30. LV yang tabrakan sempat berhenti di persimpangan
sekitar 5-10 detik, sebelum tancap gas dan tertabrak oleh DT yang melaju kencang di jalan hauling, pandangan memang agak tidak jelas
karena saat itu sedikit berkabut. LV tersebut memang biasa menjemput tim eksplorasi yang selesai bekerja sore-sore. Di lokasi TKP,
terlihat jejak ban dari DT yang mengindikasikan bahwa DT tersebut kemungkinan melakukan pengereman sebelum kecelakaan terjadi.
Namun akibat kerasnya hantaman, LV naas tersebut terlindas oleh ban sebelah kanan DT.

Penyebab Insiden: Tindakan Awal saat kejadian:

1. Jarak pandang terbatas 1. mengamankan lokasi
2. Driver DT berkendara dengan laju yang cepat 2. mengevakuasi korban
3. Kondisi jalan yang licin akibat hujan
7. Tingkat Kerugian
Ringan Sedang v Berat
 PPSDM
INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM
GEOMINERBA
-LATIHAN- No. Dok. …............. Revisi 0
Tanggal Efektif …............. Halaman 2 of 5
B. RINCIAN KERUSAKAN DAN KERUGIAN
8. Bagian Yang Cedera
Mengidentifikasi cedera pada korban
v Kepala Leher Jari Kaki

Mata (Kanan/Kiri)* v Kaki (Kanan/Kiri)* Bahu (Kanan/Kiri)*

Lengan (Kanan/Kiri)* v Ujung Jari Tengah Tangan v Lain-Lain : Dada

9. Kerusakan peralatan
Nama Equipment No. Equipment Detail kerusakan Peralatan Biaya (IDR)
LV Hancur
DT Oli dan Bahan bakar bocor

10. Pencemaran lingkungan

Area yang terkena dampak
v Dalam area proyek Diluar Area Proyek

Media lingkungan yang terkontaminasi

Udara Sungai v Tanah Forest Location of damage

Tipe Kontamian

Pencucian unit/Kendaraan Tanah v Hidrokarbon Lain-lain

Skala kerusakan lingkungan

v Kecil Sedang Besar Parah/signifikan
Jenis dan Jumlah bahan kimia
v Material Kimia, Namanya Oli dan Bahan Bakar Lain-lain, Namanya

Material padat berbahaya,Namanya

Jumlah
Sumber Kontaminan Dump Truck

Level terkena dampak

Area terkena dampak m2 kuantitas yang terkandung Lama Paparan (hours/day/month)
Informasi tambahan

Kerugian karena kerusakan lingkungan

Biaya Pemulihan Rp.
Biaya kompensasi Rp.
Biaya Tenaga Kerja Rp.
Total Biaya Rp.

C. INVESTIGASI (ANALISIS PENYEBAB KECELAKAAN)

11. Kategori Kecelakaan
v Benar-benar Terjadi v Ada Izin KTT/PTL v Akibat Kegiatan Pertambangan/ v Dalam Jam Kerja v Dalam Area Kerja
Pengolahan/ Penunjang

v Kecelakaan Tambang Kecelakaan Kerja

12. Jenis Insiden

Menabrak pada Tersandung/Terpeleset Kontak dengan Sumber Energi (listrik, panas, dingin,
v Tertabrak oleh (ditabrak) Terperangkap radiasi, asam, soda api, B3, biologis, kebisingan)
Terjatuh dari ketinggian ke Tersangkut Ketegangan Berlebihan (ergonomi, pemaparan berlebih,
tempat yang lebih rendah Terjepit/ Tegencet pembebanan berlebih, pengerahan tenaga berlebih)

Remark
 PPSDM
INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM
GEOMINERBA
-LATIHAN- No. Dok. …............. Revisi 0
Tanggal Efektif …............. Halaman 3 of 5
13. Direct Cause/Penyebab langsung
Unsafe Action/Tindakan Tidak Aman: Unsafe Condition/Kondisi tidak aman
Mengoperasikan peralatan tanpa kewenangan Pagar pengaman/pelindung tidak memadai
v Gagal Memberikan peringatan Alat pelindung diri tidak memadai/tidak tepat
Gagal mengamankan, memperkokoh Peralatan, mesin dan bahan sedang rusak
v Mengoperasikan peralatan tidak sesuai SOP Tempat sempit dan ruang gerak terbatas
Membuat alat pengaman tidak bekerja v Sistem peringatan kurang memadai
Mempergunakan peralatan yang rusak Bahaya kebakaran dan ledakan
Gagal mempergunakan alat pelindung diri dengan tepat Kebersihan sangat buruk atau ketidakteraturan
Membebani secara tidak tepat Pemaparan kebisingan
Mengangkat dengan cara yang keliru Pemaparan radiasi
Menempatkan diri secara tidak tepat dalam pekerjaan Temperatur Ekstrim
Memperbaiki Peralatan yang sedang beroperasi/berenerji Cahaya Penerangan kurang atau berlebihan
Bersenda gurau Ventilasi kurang memadai
Di bawah pengaruh alkohol dan /obat-obatan v Kondisi lingkungan berbahaya (debu, asap, gas, etc)
Sebab lain : Sebab lain :

Tanda/Gejala
Unsafe Action/Tindakan Tidak Aman:
Cause 1: Cause 2: Cause 3:
Malaju dengan kecepatan yang tinggi Tidak membunyikan klakson

Unsafe Condition/Kondisi Tidak Aman:

Cause 1: Cause 2: Cause 3:
Cermin cembung tidak terlihat Area jalan sedikit berkabut
kondisi jalan yang licin akibat hujan

14. Basic cause/Penyebab Dasar

Personal factor/Faktor Manusia Occupational factor/Faktor Pekerjaan
v Kemampuan fisik atau fisiologis tidak memadai Leadership/Supervisi yang kurang memadai
v Ketidakmampuan mental atau psikologis Rekayasa kurang memadai
Ketegangan fisik atau fisiologis Pengadaan yang kurang memadai
Ketegangan fisiologis Pemeliharaan yang kurang memadai
Kurang pengetahuan Perkakas dan peralatan kurang memadai
Kurang Keterampilan Standar kerja kurang memadai
v Motivasi yang keliru Aus/rusak yang berlebihan
Lain-lain, Tuliskan v Perlakuan dan penggunaan yang salah
Lain-lain, Tuliskan

Tanda/ Gejala
Personal factor/Faktor Manusia:
Cause 1: Cause 2: Cause 3:
Driver DT butuh upah lebih anak driver DT sakit Mengejar ritase dump truck

Ocuupational factor/Faktor Pekerjaan:

Cause 1: Cause 2: Cause 3:
Berkendara dengan laju yang cepat
 PPSDM
INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM
GEOMINERBA
-LATIHAN- No. Dok. …............. Revisi 0
Tanggal Efektif …............. Halaman 4 of 5
D. ANALISIS KECELAKAAN (5 WHY'S & TEORI DOMINO)

PENJELASAN:

Hasil Rekonstruksi Menggunakan Metode 5 Why's:

1. apa yang menyebabkan kecelakaan
DT menabrak LV
2. mengapa kecelakaan bisa terjadi
DT melaju kencang di area persimpangan dan tidak bisa menghentikan laju DT dan menabrak LV
3. mengapa LV bisa tertabrak
karena LV tidak menyadari adanya DT di persimpangan
4. mengapa LV tidak menyadari adanya DT di persimpangan
karena jarak pandang sedikit
5. mengapa jarak pandang sedikit
karena kondisi berkabut akibat hujan dan cermin cembung tidak terlihat
6. mengapa kendaraan masih beroperasi ketika kondisi berkabut
karena belum ada regulasi

Hasil Analisis Dari Setiap Domino:

1. Keriugian anak driver DT sakit
Kematian Mengejar ritase dump truck
Cidera berat dan ringan Faktor Pekerjaan
Kerusakan unit Berkendara dengan laju yang cepat

2. Kejadian 5. Lemahnya pengendalian

DT menabrak LV belum adanya regulasi
rambu dan cermin cembung yang kurang memadai
3 Penyebab
Tindakan tidak aman
Malaju dengan kecepatan yang tinggi
Tidak membunyikan klakson
Kondisi tidak aman
Cermin cembung tidak terlihat
Area jalan sedikit berkabut
kondisi jalan yang licin akibat hujan

4. Penyebab dasar
Faktor Manusia
Driver DT butuh upah lebih
Keterangan:
Buat penjelasan untuk setiap tahapan analisisnya.
1. Kerugian (mempertimbangkan manusia, peralatan, material dan lingkungan)
2. Kejadian (penjelasan singkat kejadian atau penyebab kerugian)
3. Penyebab Langsung (TTA dan KTA)
4. Penyebab Dasar (Faktor Pribadi dan Faktor Pekerjaan)
5. Lemahnya Pengendalian (mempertimbangkan program, standar dan kepatuhan dari manajemen)
 PPSDM INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM
GEOMINERBA
-LATIHAN- No. Dok. …............. Revisi 0
Tanggal Efektif …............. Halaman 5 of 5
E. TINDAKAN PERBAIKAN

No. Tindakan Perbaikan PIC Due Date Tanda Tangan

1 Membuat regulasi tambahan ketika kondisi berkabut
2 menambah personel pengawasan di persimpangan
3 menambah rambu peringatan
4 memperbaiki mekanisme di persimpangan jalan
5 perlu adanya pengawasan lebih lanjut di safety talk

F. INVESTIGATION REPORT CLOSURE

Saksi Investigator
No Nama Tandatangan No Nama Tandatangan

DISETUJUI OLEH

Department Head Safety/Enviro Dept. Site Manager

Direktur

*) Hanya ditandatangani ketika kerusakan besar / fatal terjadi

Attached :
1. Sketsa lokasi insiden
2. Foto Insiden
3. Keterangan Saksi
4. Dokumen pendukung lainnya (Jika dibutuhkan)
 PPSDM GLOSARIUM
GEOMINERBA
-LATIHAN- FORMULIR INCIDENT REPORTING & INVESTIGATION

1. Klasifikasi Kecelakaan
1. Kematian/Meninggal : Kematian yang diakibatkan kecelakaan tersebut (terdapat keterangan petugas medis)
2. Restricted Work Injury (RWI) : Cedera berat yang mengakibatkan pekerja tidak bisa bekerja dalam shift tertentu
3. Medical Treatment Injury (MTI) : Cedera ringan yang mengharuskan ada perawatan medis, bisa bekerja <1 minggu
4. First Aid Injury (FAI) : Cedera yang cukup diobati dengan P3K dan bisa langsung bekerja dihari yang sama
2. Waktu Kejadian
Menjelaskan tanggal dan waktu pada saat kejadian kecelakaan terjadi
3. Pelapor Insiden Awal
Menjelaskan seputar informasi pelapor
4. Lokasi Insiden
Menjelaskan lokasi dimana kecelakaan terjadi
5. Data Korban/Pelaku dan Saksi
Menjelaskan data-data seputar korban/pelaku serta saksi yang terlibat dalam kecelekaan tersebut
6. Ringkasan Kronologi Kejadian
Menjelaskan kronologi singkat yang menggambarkan urut-urutan kecelakaan berdasarkan bukti dan fakta di lapangan
(termasuk keterangan korban/pelaku dan/atau saksi). Dilengkapi dengan dugaan singkat penyebab kecelakaan serta
tindakan-tindakan tanggap darurat awal yang telah dilakukan
7. Tingkat Kerugian
Ringan : Total kerugian < 50 juta rupiah
Sedang : Total kerugian 50 - 250 juta rupiah
Berat : Total kerugian > 250 juta rupiah
8. Bagian Yang Cedera
Menjelaskan bagian tubuh mana saja yang mengalami cedera akibat dari kecelakaan tersebut (dilengkapi surat keterangan
medis jika diperlukan)
9. Kerusakan Peralatan
Menjelaskan alat-alat yang ikut serta dalam kecelakaan diserta dengan data bagian-bagian kerusakan pada alat serta
taksiran nilai kerugiannya
10. Pencemaran Lingkungan
1. Menjelaskan area kerja yang aspek lingkungannya terdampak oleh kecelakaan
2. Menjelaskan media lingkungan yang terkontaminasi
3. Menjelaskan tipe kontaminan yang menyebabkan lingkungan tercemar
4. Menjelaskan besaran skala pencemaran lingkungan (sesuai kriteria perusahaan)
5. Menjelaskan taksiran kerugian akibat dari pencemaran lingkungan tersebut
11. Kategori Kecelakaan
Menjelaskan apakah kecelakaan tersebut termasuk kedalam kecelakaan tambang atau kecelakaan kerja, didasarkan kepada
pemenuhan 5 unsur kecelakaan (Benar-Benar Terjadi; Ada Izin KTT/PTL; Akibat Kegiatan Pertambangan, Pengolahan,
Penunjang, Berada Dalam Jam Kerja, Berada Dalam Area Kerja Proyek)
12. Jenis Insiden
Menjelaskan jenis kecelakaan yang terjadi.
13. Direct Cause (Penyebab Langsung)
1. Unsafe Action atau Tindakan tidak aman
Menjelaskan tindakan-tindakan tidak aman apa saja yang dilakukan sehingga mengakibatkan kecelakaan.
2. Unsafe Condition atau Kondisi Tidak Aman
Menjelaskan kondisi-kondisi tidak aman apa saja yang terdapat di lokasi kecelakaan sehingga mengakibatkan terjadinya
kecelakaan
14. Penyebab Dasar (Penyebab Dasar)
1. Personal Factor atau Faktor Pribadi Pekerja
Menjelaskan faktor penyebab kecelakaan yang berasal dari pekerja itu sendiri.
2. Occupational Factor atau Faktor Pekerjaan
Menjelaskan faktor penyebab kecelakaan yang berasal dari kondisi ataupun sistem kerja di lokasi kerja