PPSDM INCIDENT REPORTING & INVESTIGATION

GEOMINERBA No. Dok. …............. Revisi 0

-LATIHAN-
Tanggal Efektif …............. Halaman 1 of 5
A. LAPORAN AWAL
1. Klasifikasi Kecelakaan
X Kematian/Meninggal Medical Treatment Injury (MTI) Investigasi Lanjutan: X Ya Tidak

X Restricted Work Injury (RWI) First Aid Injury (FAI) Tindakan Evakuasi: X Ya Tidak
2. Waktu Kejadian 3. Pelapor Insiden Awal
Tanggal : 8 Mei 2020 Dilaporkan oleh : Fendra TTd Pelapor
Departemen : Eksplorasi
Jam : 16.30 WIB Tangga/Jam Pelaporan : 8 Mei 2020/18.00
4. Lokasi Insiden
Akses Jalan X Hauling Road (Koridor) : Area Tambang Area Work Shop :
Mess Area Water Fill Pit area Tire Shop
Dumping Area Jembatan Timbang Crusher Penyimpanan B3
Stockpile Tempat Parkir
Gudang Handak
Tangki BBC
Area kantor
Area Parkir
Pantry
Mess Area
Housing
Kantin
Others, please mention :
5 Data Korban/Pelaku and Saksi
Data korban kecelakaan

No Nama Departemen No. Pegawai Jabatan No. Identitas (KTP/SIM)*

1 JAMES Eksplorasi 12345 Logistic Officer 1111111111
2 MAUN Eksplorasi 12345 Driver 1111111111
3 JIMJIM Produksi 12345 Driver 1111111111
Data Saksi (Langsung dan Tidak Langsung):

No Nama Departemen No. Pegawai

1 Jono Produksi 32456
2 Jodi Produksi 48295
3 Samadi Hauling 10293
6. Ringkasan Kronologi Kejadian
Kronologis :
LV korban berjalan memasuki jalana hauling utama, sesaat ketika memasuki jalan hauling, terdapat DT yang
langsung menabrak LV tersebut dari arah belakang. Kondisi cuaca saat kejadian sedikit berkabut dikarenakan hujan
deras yang turun beberapa jam sebelum kejadian.

Penyebab Insiden: Tindakan Awal saat kejadian

LV Tertabrak oleh DT akibat kurang koordinasi antara Evakuasi korban & Unit yang mengalami kecelakaan
kedua unit tersebut Pengamanan lokasi

7. Tingkat Kerugian
Ringan Sedang X Berat
 PPSDM
INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM
GEOMINERBA
-LATIHAN- No. Dok. …............. Revisi 0
Tanggal Efektif …............. Halaman 2 of 5
B. RINCIAN KERUSAKAN DAN KERUGIAN
8. Bagian Yang Cedera
Mengidentifikasi cedera pada korban
X Kepala Leher Jari Kaki

Mata (Kanan/Kiri)* X Kaki (Kanan/Kiri)* Bahu (Kanan/Kiri)*

Lengan (Kanan/Kiri)* Ujung Jari Tengah Tangan Lain-Lain : Dada

9. Kerusakan peralatan
Nama Equipment No. Equipment Detail kerusakan Peralatan Biaya (IDR)
Light Vehicle 103 Bagian depan dan tengah sebelah kiri mobil hancur Rp 250,000,000.00
Dump Truck 258 Roda dan suspensi bagian depan kanan mengalami kerusakan Rp 100,000,000.00

10. Pencemaran lingkungan

Area yang terkena dampak
Dalam area proyek Diluar Area Proyek

Media lingkungan yang terkontaminasi

Udara Sungai Tanah Forest Location of damage

Tipe Kontamian

Pencucian unit/Kendaraan Tanah Hidrokarbon Lain-lain

Skala kerusakan lingkungan

Kecil Sedang Besar Parah/signifikan
Jenis dan Jumlah bahan kimia
Material Kimia, Namanya Lain-lain, Namanya

Material padat berbahaya,Namanya

Jumlah
Sumber Kontaminan

Level terkena dampak

Area terkena dampak m2 kuantitas yang terkandung Lama Paparan (hours/day/month)
Informasi tambahan

Kerugian karena kerusakan lingkungan

Biaya Pemulihan Rp.
Biaya kompensasi Rp.
Biaya Tenaga Kerja Rp.
Total Biaya Rp.

C. INVESTIGASI (ANALISIS PENYEBAB KECELAKAAN)

11. Kategori Kecelakaan
X Benar-benar Terjadi X Ada Izin KTT/PTL X Akibat Kegiatan Pertambangan/ X Dalam Jam Kerja X Dalam Area Kerja
Pengolahan/ Penunjang

X Kecelakaan Tambang Kecelakaan Kerja

12. Jenis Insiden

Menabrak pada Tersandung/Terpeleset Kontak dengan Sumber Energi (listrik, panas, dingin,
X Tertabrak oleh (ditabrak) Terperangkap radiasi, asam, soda api, B3, biologis, kebisingan)
Terjatuh dari ketinggian ke Tersangkut Ketegangan Berlebihan (ergonomi, pemaparan berlebih,
tempat yang lebih rendah Terjepit/ Tegencet pembebanan berlebih, pengerahan tenaga berlebih)

Remark
Satu Unit LV tertabrak oleh satu unit DT
 PPSDM
INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM
GEOMINERBA
-LATIHAN- No. Dok. …............. Revisi 0
Tanggal Efektif …............. Halaman 3 of 5
13. Direct Cause/Penyebab langsung
Unsafe Action/Tindakan Tidak Aman: Unsafe Condition/Kondisi tidak aman
Mengoperasikan peralatan tanpa kewenangan Pagar pengaman/pelindung tidak memadai
X Gagal Memberikan peringatan Alat pelindung diri tidak memadai/tidak tepat
Gagal mengamankan, memperkokoh Peralatan, mesin dan bahan sedang rusak
X Mengoperasikan peralatan tidak sesuai SOP Tempat sempit dan ruang gerak terbatas
Membuat alat pengaman tidak bekerja X Sistem peringatan kurang memadai
Mempergunakan peralatan yang rusak Bahaya kebakaran dan ledakan
Gagal mempergunakan alat pelindung diri dengan tepat Kebersihan sangat buruk atau ketidakteraturan
Membebani secara tidak tepat Pemaparan kebisingan
Mengangkat dengan cara yang keliru Pemaparan radiasi
Menempatkan diri secara tidak tepat dalam pekerjaan Temperatur Ekstrim
Memperbaiki Peralatan yang sedang beroperasi/berenerji Cahaya Penerangan kurang atau berlebihan
Bersenda gurau Ventilasi kurang memadai
Di bawah pengaruh alkohol dan /obat-obatan X Kondisi lingkungan berbahaya (debu, asap, gas, etc)
Sebab lain : Sebab lain :

Tanda/Gejala
Unsafe Action/Tindakan Tidak Aman:
Cause 1: Cause 2: Cause 3:
LV yang akan masuk ke jalan hauling DT berjalan dengan kecepatan
tidak bisa memberikan informasi kepada diatas standar yang telah ditetapkan
pengemudi DT

Unsafe Condition/Kondisi Tidak Aman:

Cause 1: Cause 2: Cause 3:
Traffic mirror kotor sehingga tidak dapat kabut tipis di sekitar lokasi kecelakaan
menunjukan kondisi lalulintas di jalan
hauling

14. Basic cause/Penyebab Dasar

Personal factor/Faktor Manusia Occupational factor/Faktor Pekerjaan
Kemampuan fisik atau fisiologis tidak memadai Leadership/Supervisi yang kurang memadai
Ketidakmampuan mental atau psikologis Rekayasa kurang memadai
Ketegangan fisik atau fisiologis Pengadaan yang kurang memadai
Ketegangan fisiologis X Pemeliharaan yang kurang memadai
Kurang pengetahuan Perkakas dan peralatan kurang memadai
X Kurang Keterampilan X Standar kerja kurang memadai
X Motivasi yang keliru Aus/rusak yang berlebihan
Lain-lain, Tuliskan Perlakuan dan penggunaan yang salah
Lain-lain, Tuliskan

Tanda/ Gejala
Personal factor/Faktor Manusia:
Cause 1: Cause 2: Cause 3:
Pengemudi LV tidak dapat komunikasi Pengemudi DT diduga menjalankan unit
dengan pengemudi DT diluar batas kecepatan akibat mengejar
ritase

Ocuupational factor/Faktor Pekerjaan:

Cause 1: Cause 2: Cause 3:
Tim maintenance peralatan tidak rutin SOP perawatan safety sign belum
membersihkan/mengganti traffic mirror Terinformasikan dengan memadai
yang telah rusak oleh cuaca
 PPSDM INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM
GEOMINERBA
-LATIHAN- No. Dok. …............. Revisi 0
Tanggal Efektif …............. Halaman 4 of 5
D. ANALISIS KECELAKAAN (TEORI DOMINO)

PENJELASAN:
1) Kerugian:
- 1 Orang Fatality; 1 Orang Cedera Berat; 1 Orang Cedera Ringan
- 1 Unit LV dan 1 Unit DT

2) Kejadian: Light Vehicle tertabrak oleh Dump Truck di jalan hauling

3) Penyebab Langsung:
- Tindakan Tidak Aman:
a) Kurang koordinasi dari driver LV ke driver DT
b) Driver DT berkendara diatas kecepatan standar
- Kondisi Tidak Aman:
a) Traffic Mirror koto
b) Kabut tipis di sekitar lokasi kejadian akibat hujan yang turun sebelum kejadian

4) Penyebab Dasar:
- Faktor Manusia:
a) Kurangnya pengetahuan prosedur koordinasi di jalan hauling
b) Motivasi mengemudi DT yang tidak tepat (mengejar ritase agar dapat upah lebih banyak)
- Faktor Pekerjaan:
a) Proses pengecekan dan perbaikan traffic mirror tidak berkala dilakukan
b) SOP seputar pengawasan dan perawatan peralatan tidak tersosialisasikan dengan memadai

5) Lemahnya Pengendalian:
- Kurangnya sosialisasi terkait SOP pengawasan dan perawatan pelatan
- Program pengembangan kompetensi seputar aspek safety belum optimal dilaksanakan
- Kurangnya manpower dalam melakukan proses pengawasan dan pemeliharaan peralatan
- Belum tersedianya JSA berkendara pada waktu-waktu khusus

Keterangan:
Buat penjelasan untuk setiap tahapan analisisnya.
1. Kerugian (mempertimbangkan manusia, peralatan, material dan lingkungan)
2. Kejadian (penjelasan singkat kejadian atau penyebab kerugian)
3. Penyebab Langsung (TTA dan KTA)
4. Penyebab Dasar (Faktor Pribadi dan Faktor Pekerjaan)
5. Lemahnya Pengendalian (mempertimbangkan program, standar dan kepatuhan dari manajemen)
 PPSDM INCIDENT REPORT & INVESTIGATION FORM
GEOMINERBA
-LATIHAN- No. Dok. …............. Revisi 0
Tanggal Efektif …............. Halaman 5 of 5
E. TINDAKAN PERBAIKAN

No. Tindakan Perbaikan PIC Due Date Tanda Tangan

1 Membuat JSA berkendara di kondisi khusus HSE 15 Mei 2020
2 Menyelenggarakan program pelatihan terkait aspek 31 Desember
HRD
safety di lingkungan pekerjaan 2020
3 Melakukan sosialisasi secara menyeluruh terkait
pengawasan dan pemeliharaan peralatan kepada Maintenance 20 Mei 2020
seluruh staf divisi maintenance
4 Memberikan pemahaman tatacara berkoordinasi
HSE 15 Juni 2020
diseputar area tambang
5 Mengganti traffic mirror yang kondisi kacanya sudah Procurement &
15 Mei 2020
buram (kotor) Maintenance

F. INVESTIGATION REPORT CLOSURE

Saksi Investigator
No Nama Tandatangan No Nama Tandatangan

DISETUJUI OLEH

Department Head Safety/Enviro Dept. Site Manager

Direktur

*) Hanya ditandatangani ketika kerusakan besar / fatal terjadi

Attached :
1. Sketsa lokasi insiden
2. Foto Insiden
3. Keterangan Saksi
4. Dokumen pendukung lainnya (Jika dibutuhkan)
 PPSDM GLOSARIUM
GEOMINERBA
-LATIHAN- FORMULIR INCIDENT REPORTING & INVESTIGATION

1. Klasifikasi Kecelakaan
1. Kematian/Meninggal : Kematian yang diakibatkan kecelakaan tersebut (terdapat keterangan petugas medis)
2. Restricted Work Injury (RWI) : Cedera berat yang mengakibatkan pekerja tidak bisa bekerja dalam shift tertentu
3. Medical Treatment Injury (MTI) : Cedera ringan yang mengharuskan ada perawatan medis, bisa bekerja <1 minggu
4. First Aid Injury (FAI) : Cedera yang cukup diobati dengan P3K dan bisa langsung bekerja dihari yang sama
2. Waktu Kejadian
Menjelaskan tanggal dan waktu pada saat kejadian kecelakaan terjadi
3. Pelapor Insiden Awal
Menjelaskan seputar informasi pelapor
4. Lokasi Insiden
Menjelaskan lokasi dimana kecelakaan terjadi
5. Data Korban/Pelaku dan Saksi
Menjelaskan data-data seputar korban/pelaku serta saksi yang terlibat dalam kecelekaan tersebut
6. Ringkasan Kronologi Kejadian
Menjelaskan kronologi singkat yang menggambarkan urut-urutan kecelakaan berdasarkan bukti dan fakta di lapangan
(termasuk keterangan korban/pelaku dan/atau saksi). Dilengkapi dengan dugaan singkat penyebab kecelakaan serta
tindakan-tindakan tanggap darurat awal yang telah dilakukan
7. Tingkat Kerugian
Ringan : Total kerugian < 50 juta rupiah
Sedang : Total kerugian 50 - 250 juta rupiah
Berat : Total kerugian > 250 juta rupiah
8. Bagian Yang Cedera
Menjelaskan bagian tubuh mana saja yang mengalami cedera akibat dari kecelakaan tersebut (dilengkapi surat keterangan
medis jika diperlukan)
9. Kerusakan Peralatan
Menjelaskan alat-alat yang ikut serta dalam kecelakaan diserta dengan data bagian-bagian kerusakan pada alat serta
taksiran nilai kerugiannya
10. Pencemaran Lingkungan
1. Menjelaskan area kerja yang aspek lingkungannya terdampak oleh kecelakaan
2. Menjelaskan media lingkungan yang terkontaminasi
3. Menjelaskan tipe kontaminan yang menyebabkan lingkungan tercemar
4. Menjelaskan besaran skala pencemaran lingkungan (sesuai kriteria perusahaan)
5. Menjelaskan taksiran kerugian akibat dari pencemaran lingkungan tersebut
11. Kategori Kecelakaan
Menjelaskan apakah kecelakaan tersebut termasuk kedalam kecelakaan tambang atau kecelakaan kerja, didasarkan kepada
pemenuhan 5 unsur kecelakaan (Benar-Benar Terjadi; Ada Izin KTT/PTL; Akibat Kegiatan Pertambangan, Pengolahan,
Penunjang, Berada Dalam Jam Kerja, Berada Dalam Area Kerja Proyek)
12. Jenis Insiden
Menjelaskan jenis kecelakaan yang terjadi.
13. Direct Cause (Penyebab Langsung)
1. Unsafe Action atau Tindakan tidak aman
Menjelaskan tindakan-tindakan tidak aman apa saja yang dilakukan sehingga mengakibatkan kecelakaan.
2. Unsafe Condition atau Kondisi Tidak Aman
Menjelaskan kondisi-kondisi tidak aman apa saja yang terdapat di lokasi kecelakaan sehingga mengakibatkan terjadinya
kecelakaan
14. Penyebab Dasar (Penyebab Dasar)
1. Personal Factor atau Faktor Pribadi Pekerja
Menjelaskan faktor penyebab kecelakaan yang berasal dari pekerja itu sendiri.
2. Occupational Factor atau Faktor Pekerjaan
Menjelaskan faktor penyebab kecelakaan yang berasal dari kondisi ataupun sistem kerja di lokasi kerja