PT. SIDDHAKARYA HUTAMA SATWIKA FM.K3.

02-01

LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN

I. INFORMASI TEMPAT KERJA

No.Laporan. : 09/SHS/X/2022 Tempat Kecelakaan : Proyek Pembangunan Garasi Truk
Perusahaan : PT. Gudang Garam. Tbk Kondisi cuaca : Cerah
Wilayah : PT. Gudang Garam. Gempol Pengawas lapangan : Yitno P.W

II. INFORMASI KEJADIAN

- Berhubungan dg pekerjaan Ya √ Tidak
- Tgl/Bln/Thn 12 10 2022
- Waktu (jam-menit) 8 45

III. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN

Penggalian Perawatan Forklift Lainnya:
Pengecatan Pengelasan Ducting Umbal Smartdek
Penanganan manual Menggerinda √ Piling ……………………….
Menyetir Crane Pengecoran ……………………….

IV. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN

08.00 Wib Pekerja dari mandor Bpk. Heriyanto mulai melakukan aktivitas pekerjaan fabrikasi kuda-kuda dan kolom baja di area
Workshop kantor kweden untuk proyek pembangunan garasi truk gudang garam gempol
09.00 Wib Salah satu pekerja nama Sdr. Miftakhul Huda, saat proses penggeridaan terjadi insiden tanpa disadari mata sebelah kiri
terkena percikan api bram pemotongan masuk disela-sela kacamata safety (Serpihan bram masuk ke mata sebelah kiri)
09.10 Wib Korban dievakuasi, diberi pertolongan P3K dan langsung dibawa ke Klinik Spesialis Mata
10.30 Wib Setelah diperiksa dan luka diobati (Serpihan diambil) dari pihak Klinik Spesialis Mata sudah memperbolehkan pulang d
kembali.

……………………………………………………………………………………………………………………………….

V. INFORMASI KERUSAKAN
Manusia : Ya √ Tidak

Harta benda : Ya Tidak

Lingkungan : Ya Tidak

Proses : Ya Tidak

5A.1. Manusia
Nama : Miftakhul Huda Jadwal kerja Masuk 19/9/2022 Libur 1 Hari
Jenis kelamin : Laki-laki Evakuasi Ya √ Tidak
Tempat, tgl lahir : Kediri 30 Tahun Nama tenaga medis : Dr. Dian Hapsari, Sp.M

Kebangsaan : Indonesia
Perusahaan : PT. SHS Keparahan : Meninggal Besar
Jabatan : Helper Sedang Kecil √
Lama bekerja : Thn 1 Bln
PT. SIDDHAKARYA HUTAMA SATWIKA FM.K3.02-01

5A.2. BAGIAN YANG CIDERA

Kepala kaki Tangan

Mata √ Tungkai Lengan
Telinga Jari kaki Hand/wrist
Leher Dada Jari tangan
Pundak Perut Pernapasan

Lainnya : ………………………
5B. KERUSAKAN HARTA BENDA

Peralatan : Kondisi Bisa dipakai Hilang

Pabrik pembuat : Bisa diperbaiki
No asset : Perkiraan biaya kerusakan Rupiah
Komponen yang rusak : Keparahan : Fatal Besar
………………………… sedang Kecil
5C. KERUSAKAN LINGKUNGAN
Lokasi kerusakan :
Kondisi : Rusak sementara
Rusak permanen
Perkiraan biaya perbaik : Rupiah
Keparahan : Fatal Besar
Sedang Kecil

5D. KEHILANGAN PROSES

Waktu yang hilang : hari Jam 30 Menit

Perkiraan kerugian : ± Rp 500.000 Rupiah

Keparahan : Fatal Besar
Sedang Kecil √

VI. SKETSA ATAU GAMBAR LOKASI KEJADIAN DAN / BAGIAN YANG RUSAK
(Bisa dilengkapi dengan photo, gambar dan dokumen lain yang bisa menunjang keakuratan hasil investigasi)
PT. SIDDHAKARYA HUTAMA SATWIKA FM.K3.02-01

VII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN

Penyebab Langsung
Tindakan di bawah standar Kondisi di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang Pelindung/pagar tidak memadai
Gagal untuk mengingatkan APD tidak memadai
Gagal untuk mengamankan Peralatan rusak
Mengoperasikan pada kecepatan lebih Gerakan terbatas
Mematikan/menghilangkan alat safety Sistem peringatan tidak memadai
Menggunakan alat yang rusak Bahaya ledakan dan api
Menggunakan alat dengan tidak benar Kerapian & keteraturan tidak memadai
Menggunakan APD dengan tidak benar √ Permukaan licin
Memuat dengan tidak benar Kondisi lingkungan kerja membahayakan
Mengangkat dengan tidak benar Paparan kebisingan
Menempatkan dengan tidak benar Paparan radiasi
Mengerjakan dengan posisi yg tidak benar Temperatur ekstrim
Memperbaiki alat pada saat alat bekerja Paparan tekanan ekstrim
Bercanda saat bekerja Pencahayaan tidak memadai atau berlebihan
Di bawah pengaruh obat dan atau alkohol Ventilasi tidak memadai
Lainnya Lainnya
…………………………….. ……………………………………………..
…………………………….. ……………………………………………..
……………………………. ……………………………………………..

Personal Factors Penyebab Dasar

Job Factors
Faktor Manusia Faktor Pekerjaan
Kemampuan fisik tidak memadai Pengawasan tidak memadai √
Kemampuan psikologi tidak memadai Design tidak memadai
Kurang pengetahuan √ Pembelian tidak memadai
Kurang ketrampilan Perkakas, material & peralatan tidak memadai
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidak memadai
Mengalami tekanan mental Standar kerja tidak memadai
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Faktor lainnya …………………………… sasaran yang saling berbenturan kepentingan
Kurang Konsentrasi √ Lainnya…………………………………….
………………………………………. ……………………………………..

Kurangnya Program Kontrol Manajemen

Program tidak memadai

Standar program tidak memadai

Kesesuaia dengan standar tidak memadai

VIII. KESIMPULAN
(Urutan dari peyebab langsung, kemudian penyebab dasar dan terakhir penyebab program kontrol manajemen)
Pekerjaan harus sesuai dengan JSA dan Instruksi kerja
PT. SIDDHAKARYA HUTAMA SATWIKA FM.K3.02-01

IX. TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

Tindakan perbaikan & pencegahan yang sudah dilakukan

1 Perlu dilakukan Briefing pada pekerja agar setiap aktivitas pekerjaan memahami metode kerja aman
2 Membut prosedur tata kerja mengenai prosedur kerja aman dan konsentrasi dalam bekerja
3 Memberikan pengetahuan untuk mandor dan pengawas (Staff) terkait cara kerja aman

Rekomendasi tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah kejadian terulang

(Urutannya adalah dari program kontrol manajemen, kemudian penyebab dasar & terakhir penyebab langsung)
(Masukkan ke CAR register dan ke program manajemen bila membutuhkan waktu & biaya yang besar untuk selalu dimonitor)

Peningkatan pengawasan dalam suatu pekerjaan

Target tanggal penyelesaian / perbaikan :

Nama Perusahaan Jabatan Tanda Tangan

Suyani PT. SHS Supervisor

X. SAKSI
Nama Perusahaan Jabatan Tanda Tangan

1 Koyu Romad PT. SHS Wkl. Mandor

2 Mamik Yudi S PT. SHS HK. Baja

3 Sukono PT. SHS HK. Baja

XI. PENGESAHAN
Diinvestigasi & dilaporkan oleh: Dicek & direview oleh: Approved by
Mandor PM / SM HSE / K3L

( Heriyanto ) ( Didik. P ) ( Arie Irfan )

FM.K3.10-01
LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN

I. INFORMASI TEMPAT KERJA

No.Laporan. : Tempat Insiden :
Perusahaan : Kondisi cuaca :
Wilayah : Pengawas lapangan :

II. INFORMASI KEJADIAN

- Berhubungan dg pekerjaan Ya Tidak
- Tgl/Bln/Thn
- Waktu (jam-menit)

III. INSIDEN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN

Penggalian Perawatan Forklift Lainnya:
Pengecatan Pengelasan Ducting ……………………….
Penanganan manual Menggerinda Piling ……………………….
Menyetir Crane Pengecoran ……………………….

IV. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN

………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….

V. INFORMASI KERUSAKAN
Manusia : Ya Tidak

Harta benda : Ya Tidak

Lingkungan : Ya Tidak

Proses : Ya Tidak

5A.1. MANUSIA
Nama : Jadwal kerja Masuk Libur
Jenis kelamin : Evakuasi Ya Tidak
Tempat, tgl lahir : Nama tenaga medis :

Kebangsaan :
Perusahaan : Keparahan : Meninggal Besar
Jabatan : Sedang Kecil

FM.SMM.015.01 - Laporan Investigasi Insiden.xls

 Lama bekerja : Thn Bln

5A.2. BAGIAN YANG CIDERA

Kepala kaki Tangan

Mata Tungkai Lengan
Telinga Jari kaki Hand/wrist
Leher Dada Jari tangan
Pundak Perut Pernapasan

Lainnya : ………………………
5B. KERUSAKAN HARTA BENDA

Peralatan : Kondisi Bisa dipakai Hilang

Pabrik pembuat : Bisa diperbaiki
No asset : Perkiraan biaya kerusakan Rupiah
Komponen yang rusak : Keparahan : Fatal Besar
………………………… sedang Kecil
5C. KERUSAKAN LINGKUNGAN
Lokasi kerusakan :
Kondisi : Rusak sementara
Rusak permanen
Perkiraan biaya perbaik : Rupiah
Keparahan : Fatal Besar
Sedang Kecil

5D. KEHILANGAN PROSES

Waktu yang hilang : hari Jam Menit

Perkiraan kerugian : Rupiah

Keparahan : Fatal Besar
Sedang Kecil

VI. SKETSA ATAU GAMBAR LOKASI KEJADIAN DAN / BAGIAN YANG RUSAK
(Bisa dilengkapi dengan photo, gambar dan dokumen lain yang bisa menunjang keakuratan hasil investigasi)

FM.SMM.015.01 - Laporan Investigasi Insiden.xls

VII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN
Penyebab Langsung
Tindakan di bawah standar Kondisi di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang Pelindung/pagar tidak memadai
Gagal untuk mengingatkan APD tidak memadai
Gagal untuk mengamankan Peralatan rusak
Mengoperasikan pada kecepatan lebih Gerakan terbatas
Mematikan/menghilangkan alat safety Sistem peringatan tidak memadai
Menggunakan alat yang rusak Bahaya ledakan dan api
Menggunakan alat dengan tidak benar Kerapian & keteraturan tidak memadai
Menggunakan APD dengan tidak benar Permukaan licin
Memuat dengan tidak benar Kondisi lingkungan kerja membahayakan
Mengangkat dengan tidak benar Paparan kebisingan
Menempatkan dengan tidak benar Paparan radiasi
Mengerjakan dengan posisi yg tidak benar Temperatur ekstrim
Memperbaiki alat pada saat alat bekerja Paparan tekanan ekstrim
Bercanda saat bekerja Pencahayaan tidak memadai atau berlebihan
Di bawah pengaruh obat dan atau alkohol Ventilasi tidak memadai
Lainnya Lainnya
…………………………….. ……………………………………………..
…………………………….. ……………………………………………..
……………………………. ……………………………………………..

Personal Factors Penyebab Dasar

Job Factors
Faktor Manusia Faktor Pekerjaan
Kemampuan fisik tidak memadai Pengawasan tidak memadai
Kemampuan psikologi tidak memadai Design tidak memadai
Kurang pengetahuan Pembelian tidak memadai
Kurang ketrampilan Perkakas, material & peralatan tidak memadai
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidak memadai
Mengalami tekanan mental Standar kerja tidak memadai
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Faktor lainnya …………………………… sasaran yang saling berbenturan kepentingan
………………………………………. Lainnya…………………………………….
………………………………………. ……………………………………..

Kurangnya Program Kontrol Manajemen

Program tidak memadai

Standar program tidak memadai

Kesesuaia dengan standar tidak memadai

VIII. KESIMPULAN
(Urutan dari peyebab langsung, kemudian penyebab dasar dan terakhir penyebab program kontrol manajemen)

FM.SMM.015.01 - Laporan Investigasi Insiden.xls

IX. TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
Tindakan perbaikan & pencegahan yang sudah dilakukan

Rekomendasi tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah kejadian terulang

(Urutannya adalah dari program kontrol manajemen, kemudian penyebab dasar & terakhir penyebab langsung)
(Masukkan ke CAR register dan ke program manajemen bila membutuhkan waktu & biaya yang besar untuk selalu dimonitor)

Target tanggal penyelesaian / perbaikan :

Nama Perusahaan Jabatan Tanda Tangan

X. SAKSI INSIDEN
Nama Perusahaan Jabatan Tanda Tangan

1 …………………………………………………………………………………………………………

2 ………………………………………………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………………………………………………….

XI. PENGESAHAN
Diinvestigasi & dilaporkan oleh: Dicek & direview oleh:

FM.SMM.015.01 - Laporan Investigasi Insiden.xls

 Safety PM / SM

( ) ( )

FM.SMM.015.01 - Laporan Investigasi Insiden.xls