PT.

PRATAMA KINERJA PERKASA

MASTER DOCUMENT
PKP4-K3-008 A / Rev. 00

FORM LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN

I. INFORMASI TEMPAT KERJA

No.Laporan. : Tempat Insiden :
Perusahaan : Kondisi cuaca :
Wilayah : Pengawas lapangan :

II. INFORMASI KEJADIAN

- Berhubungan dg pekerja
Ya Tidak
- Tgl/Bln/Thn
- Waktu (jam-menit)

III. InsidenBERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN

Penggalian Perawatan Forklift Lainnya:
Pengecatan Pengelasan Ducting ……………………….
Penanganan manual Menggerinda Piling ……………………….
Menyetir Crane Pengecoran ……………………….

IV. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN

………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
V. INFORMASI KERUSAKAN
Manusia : Ya Tida

Harta benda : Ya k

Lingkungan : Ya Tida

Proses : Ya k

Tida

Tidak

5A.1. Manusia
Nama : Jadwal kerja Masuk Libur
Jenis kelamin : Evakuasi Ya Tidak
Tempat, tgl lahir : Nama tenaga medis :

Kebangsaan :
Perusahaan : Keparahan : Meninggal Besar
Jabatan : Sedang Kecil
Lama bekerja : Thn Bln
5A.2. BAGIAN YANG CIDERA

Kepala kaki Tangan

Mata Tungkai Lengan
Telinga Jari kaki Hand/wrist
Leher Dada Jari tangan
Pundak Perut Pernapasan

Lainnya : ………………………
5B. KERUSAKAN HARTA BENDA

Peralatan : Kondisi Bisa dipakai Hilang

Pabrik pembuat : Bisa diperbaiki
No asset : Perkiraan biaya kerusakan Rupiah
Komponen yang rusak : Keparahan : Fatal Besar

………………………… sedang Kecil

5C. KERUSAKAN LINGKUNGAN
Lokasi kerusakan :
Kondisi : Rusak sementara
Rusak permanen
Perkiraan biaya perba : Rupiah
Keparahan : Fatal Besar
Sedang Kecil

5D. KEHILANGAN PROSES

Waktu yang hilang : hari Jam Menit

Perkiraan kerugian : Rupiah

Keparahan : Fatal Besar
Sedang Kecil

VI. SKETSA ATAU GAMBAR LOKASI KEJADIAN DAN / BAGIAN YANG RUSAK
(Bisa dilengkapi dengan photo, gambar dan dokumen lain yang bisa menunjang keakuratan hasil investigasi)
VII. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Penyebab Langsung
Tindakan di bawah standar Kondisi di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang Pelindung/pagar tidak memadai
Gagal untuk mengingatkan APD tidak memadai
Gagal untuk mengamankan Peralatan rusak
Mengoperasikan pada kecepatan lebih Gerakan
Mematikan/menghilangkan alat safety terbatas
Menggunakan alat yang rusak Sistem peringatan tidak memadai
Menggunakan alat dengan tidak benar Bahaya ledakan dan api
Menggunakan APD dengan tidak benar Kerapian & keteraturan tidak memadai
Memuat dengan tidak benar Permukaan licin
Mengangkat dengan tidak benar Kondisi lingkungan kerja membahayakan
Menempatkan dengan tidak benar Paparan kebisingan
Mengerjakan dengan posisi yg tidak benar Paparan radiasi
Memperbaiki alat pada saat alat bekerja Temperatur ekstrim
Bercanda saat bekerja Paparan tekanan ekstrim
Di bawah pengaruh obat dan atau Pencahayaan tidak memadai atau berlebihan
alkohol Lainnya Ventilasi tidak memadai
…………………………….. Lainnya
…………………………….. ……………………………………………..
……………………………. ……………………………………………..
……………………………………………..
Penyebab Dasar
Faktor Manusia Faktor Pekerjaan
Kemampuan fisik tidak memadai Pengawasan tidak memadai
Kemampuan psikologi tidak memadai Design tidak memadai
Kurang pengetahuan Pembelian tidak memadai
Kurang ketrampilan Perkakas, material & peralatan tidak memadai
Mengalami tekanan fisik Perawatan tidak memadai
Mengalami tekanan mental Standar kerja tidak memadai
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Faktor lainnya …………………………… sasaran yang saling berbenturan kepentingan
………………………………………. Lainnya…………………………………….
………………………………………. ……………………………………..

Kurangnya Program Kontrol Manajemen

Program tidak memadai

Standar program tidak memadai

Kesesuaia dengan standar tidak memadai

VIII. KESIMPULAN
(Urutan dari peyebab langsung, kemudian penyebab dasar dan terakhir penyebab program kontrol manajemen)
IX. TINDAKAN PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN
Tindakan perbaikan & pencegahan yang sudah dilakukan

Rekomendasi tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah kejadian terulang

(Urutannya adalah dari program kontrol manajemen, kemudian penyebab dasar & terakhir penyebab langsung)
(Masukkan ke CAR register dan ke program manajemen bila membutuhkan waktu & biaya yang besar untuk selalu dimonitor)

X. SAKSI
Nama Perusahaan Jabatan Tanda Tangan

1 …………………………………………………………………………………………………………

2 ………………………………………………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………………………………………………….

XI. PENGESAHAN
Diinvestigasi & dilaporkan oleh: Dicek & direview oleh:
1
2
3

( ) ( )