INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA

1. Pengawas, Departemen, Lokasi dan Waktu Kejadian

Pengawas: Tanggal Laporan: Jam:
Bagian/Unit: Seksi:
Lokasi Kejadian: Tanggal Kejadian: Jam:

2. Kategori dan Tingkat Keparahan Kejadian (Tandai kotak )

Kecederaan Kerusakan Properti/ Pencemaran Lingkungan
 Meninggal Dunia  Kerusakan Aset
 Hilang Hari Kerja - Cacat  Pencemaran Lingkungan / Tumpahan
 Hilang Hari Kerja – Tidak Cacat  Kebakaran/Peledakan
 Cedera Sedang – Perawatan Medis  Nyaris/Near-Miss
 Cedera Ringan (P3K)  Lain-lain

3. Rincian Korban Cedera dan Kerusakan Properti

Nama Orang Cidera : Kerusakan Aset:
Tanggal Lahir/Umur: Bagian dari instalasi:
Alamat: Lama terpasang:
Jabatan: Tanggal terakhir pemeliharaan:
Pengalaman Kerja: Sifat Kerusakan :
Bagian Tubuh Cedera : Estimasi Biaya :
Sifat Cidera/ Penyakit: Objek/ Peralatan/Bahan
Menimbulkan Kerusakan:
Objek/ Peralatan/Bahan Apakah Kejadian “Pencemaran Lingkungan” :
Menimbulkan Bahaya : Ya  Tidak
 Kerusakan Lingkungan Darat
 Kerusakan Lingkungan Perairan

4. Potensi Risiko Kejadian ini secara realistis dapat mengakibatkan (Tandai kotak )
 POTENSI RENDAH - Bukan ketidak mampuan bekerja
- Kerusakan properti < US$ 500
 POTENSI SEDANG - Ketidak mampuan sementara bekerja (1 hari atau lebih absen bekerja)
- Ketidak mampuan sebagian permanen untuk bekerja
- Kerusakan properti antara US$ 500 – US$ 10,000
 POTENSI TINGGI - Fatal/ Ketidak mampuan total bekerja
- Kerusakan bangunan > US$ 10,000
Kemungkinan terjadi lagi? (Tandai kotak )  Sering  Kadang-Kadang  Jarang
5. Penjelasan Kejadian dan Analisa Penyebab
Kronoligis Kejadian
Siapa yang terlibat ?
Apa yang terjadi, apa yang salah, apa konsekuensinya?
Dimana kejadiannya?
Kapan kejadiannya?
Saksi-saksi: 1. ……………………. 2……………………….. 3……………………….

6. Kecelakaan/ kejadian ini telah dilaporkan kepada:

 Manager Bagian/Unit Tanggal: Jam:
 Manager/Spv. K3 Tanggal: Jam:
 General Manager Tanggal: Jam:

7. Tindakan Perbaikan Segera

Tempat dan/ atau sistem telah diamankan secepatnya dari bahaya langsung tindakan-tindakan berikut:

8. Kontak dengan Energi (Insiden) dan Penyebab Kecelakaan ( Tandai kotak menurut kesesuaian)
8.1. Faktor Penyebab

2
Menggambarkan aktivitas yang mengarah
terjadinya kecelakaan atau insiden.
Macam kejadian:
 Terperangkap di dalam, di bawah, atau antara benda
(Caught in, under, or between objects)
 Tertabrak/bentur suatu benda
(Struck by/against an object)
 Tergelincir, tersandung atau jatuh pada tingkat yang sama
(Slip, trip or fall on the same level)
 Tergelincir, tersandung atau terjatuh pada tingkat berbeda
(Slip, trip or fall to or from a different level)
 Pengerahan tenaga berlebihan/gerakan berat
(Overexertion/strenuous movement)
 Paparan atau kontak dengan panas/api
(Exposure to or contact with heat/fire)
 Paparan atau kontak dengan listrik
(Exposure to or contact with electricity)
 Paparan atau kontak dengan bahan kimia berbahaya
(Exposure to or contact with hazardous materials)
 Keterlibatan kendaraan mobil/pesawat terbang/kapal laut
(Vehicle/aircraft/vessel involved)
 Peralatan mesin (Machinery)
 Penggunaan perkakas bertenaga dan/atau perkakas tangan
(Using power and/ or hand tools)
 Lain-lain: ______________________________________
____________________________________________

8.2. Penyebab Langsung

Perbuatan Tidak Aman (Prilaku Tidak Aman)
 Pengorasian peralatan tanpa wewenang
 Gagal mengamankan
 Gagal mengingatkan
 Melepas perangkat pengaman unit
 Menggunakan peralatan yang rusak
 Menggunakan peralatan dengan cara yang salah
 Kegagalan memakai APD pada tingkatan yang
benar
 Penempatan yang tidak benar
 Pengangakatan atau memuat dengan cara yang
salah
 Posisi yang tidak tepat untuk melaksanakan
pekerjaan
 Bermain-main
 Tergesa-gesa atau menggunakan cara pintas
 Perbuatan tidak aman atau perilaku beresiko
lainnya: ……………………………………
……………………………………………..
Kondisi Tidak Aman
 Pagar atau proteksi tidak memadai
 APD rusak / tidak cocok / atau tidak tersedia
 Perkakas, peralatan atau peralatan mesin rusak
 Lingkungan yang padat atau tindakan terbatas
 Sistem peringatan tidak memadai
 Bahaya kebakaran san /atau peledakan
 Kebersihan yang buruk; ketidak teraturan tempat
kerja
 Kondisi lingkungan berbahaya, seperti: paparan
gas, debu, asap, atau uap
 Paparan kebisingan
 Paparan radiasi
 Paparan temperatur panas atau dingin
 Penerangan yang kurang atau berlebihan
 Tindakan tidak aman lainnya: …………………..
………………………………………………….

8.3. Penyebab Dasar ( Tandai kotak menurut kesesuaian)

Faktor Pribadi (Perorangan) Faktor Pekerjaan

3
 1. Kemampuan fisik/fisiologis tidak mencukupi  9. Kepemimpinan dan/atau pengawasan tidak
 2. Kemampuan mental/psikologi tidak memadai
mencukupi  10. Engineering tidak memadai
 3. Stres fisik/psikologi  11. Pengadaan yang tidak layak
 4. Stres mental  12. Pemeliharaan yang tidak layak
 5. Kurang pengetahuan  13. Peralatan dan mesin yang tidak layak
 6. Kurang pengalaman  14. Standar kerja tidak layak
 7. Motivasi tidak memadai  15. Pengamatan pemenuhan yang tidak layak
 16. Pemakaian dan penggunaan berlebihan
Identifikasi sub-bagian yang dari pilihan di atas  17. Salah penggunaan
menggunakan acuan SCAT, dan juga investigasi
pada proses human factors/errors: Identifikasi sub-bagian yang dari pilihan di atas
………………………………………………….. menggunakan acuan SCAT:
………………………………………………….. ………………………………………………….
………………………………………………….. ………………………………………………….
………………………………………………….
Violation:  Rutin  Situasional  Pengecualian ………………………………………………….

Errors:
 Slips: ………………………………………………
 Mistakes: ………………………………………….
 Lapses: ………………………………………….…
8.4. Kurangnya Pengendalian ( Tandai kotak menurut kesesuaian)
1  Program K3 yang tidak memadai
2  Standar dari program K3 yang tidak memadai
3  Kepatuhan terhadap standar dari program K3 yang tidak memadai

Identifikasi sub-bagian yang dari pilihan di atas menggunakan acuan SCAT:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

9. Tindakan Perbaikan dan Pencegahan

Tanggung Tanggal
No Rencana Tindakan atau Rekomendasi
Jawab Penyelesaian

4
10. Pengesahan dan Komentar

10.1. Komentar Pelaksana Investigasi (Ketua/ Anggota Tim Investigasi, Supervisor):

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
Saya puas dengan apa yang saya (kami) lakukan berdasarkan pengetahuan yang saya (kami)
miliki, dan kejadian telah saya (kami) dijelaskan.

Investigator ………………… Tanda tangan: ……………… Tanggal: ……………………

10.2. Komentar Manager Bagian/Unit

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Saya puas bahwa tahapan yang penuh tanggung jawab telah dilaksanakan: ( Tandai kotak)

 Investigasi kejadian selesai

 Identifikasi penyebab dasar (akar penyebab termasuk Human
Factors)
 Penentuan dan penerapan tindakan perbaikan
 Perbaikan pada unit kerja/ bagian

Investigasi ini harus ditinjau ulang kembali oleh ……………………. tanggal ………………
untuk memastikan bahwa rencana tindakan dan atau rekomendasi yang dicatat telah
diterapkan dan efektif.

Nama: …………………… Tanda tangan: ……………………. Tanggal: ……………….

10.3. Ditinjau Ulang oleh Manager/Pengawas K3:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

5
 …………………………………………………………………………………………………………

Nama: …………………… Tanda tangan: ……………………. Tanggal: …………………..

10.4 Komentar General Manager:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Nama: …………………… Tanda tangan: ……………………. Tanggal: …………………..