Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR / FORM No. Dok.

: F-RSS-HSE-017

MANAJEMEN PERUBAHAN / Revisi : 00

MANAGEMENT OF CHANGE Tanggal : 10 Sept 2014

No. Permintaan Perubahan :


Identitas Inisiator Tanggal
Nama Jabatan Tanda tangan
Area

Jenis Perubahan:
Proses Fisik Teknologi Sistem Service
Lainnya : …………………………………………..

Deskripsi Tujuan Perubahan :

Analisa Resiko (sebelum perubahan) Analisa Resiko (setelah perubahan)

Kondisi Sebelum perubahan (bila perlu lampirkan foto) Kondisi Perubahan Yang Diinginkan (bila perlu lampirkan foto)

Cost Benefit Analysis (bila tidak cukup buat dilembaran terpisah) Diperiksa oleh: Diverifikasi oleh:

Disetujui Oleh Diketahui oleh:

Catatan:

Anda mungkin juga menyukai