4. Potensi Risiko Kejadian ini secara realistis dapat mengakibatkan (Tandai kotak )
POTENSI RENDAH - Bukan ketidak mampuan bekerja
- Kerusakan properti < US$ 500
POTENSI SEDANG - Ketidak mampuan sementara bekerja (1 hari atau lebih absen bekerja)
- Ketidak mampuan sebagian permanen untuk bekerja
- Kerusakan properti antara US$ 500 – US$ 10,000
POTENSI TINGGI - Fatal/ Ketidak mampuan total bekerja
- Kerusakan bangunan > US$ 10,000
Kemungkinan terjadi lagi? (Tandai kotak ) Sering Kadang-Kadang Jarang
5. Penjelasan Kejadian dan Analisa Penyebab
Kronoligis Kejadian
Siapa yang terlibat ?
Apa yang terjadi, apa yang salah, apa konsekuensinya?
Dimana kejadiannya?
Kapan kejadiannya?
Saksi-saksi: 1. ……………………. 2……………………….. 3……………………….
8. Kontak dengan Energi (Insiden) dan Penyebab Kecelakaan ( Tandai kotak menurut kesesuaian)
8.1. Faktor Penyebab
2
Menggambarkan aktivitas yang mengarah Macam kejadian:
terjadinya kecelakaan atau insiden. Terperangkap di dalam, di bawah, atau antara benda
(Caught in, under, or between objects)
Tertabrak/bentur suatu benda
(Struck by/against an object)
Tergelincir, tersandung atau jatuh pada tingkat yang sama
(Slip, trip or fall on the same level)
Tergelincir, tersandung atau terjatuh pada tingkat berbeda
(Slip, trip or fall to or from a different level)
Pengerahan tenaga berlebihan/gerakan berat
(Overexertion/strenuous movement)
Paparan atau kontak dengan panas/api
(Exposure to or contact with heat/fire)
Paparan atau kontak dengan listrik
(Exposure to or contact with electricity)
Paparan atau kontak dengan bahan kimia berbahaya
(Exposure to or contact with hazardous materials)
Keterlibatan kendaraan mobil/pesawat terbang/kapal laut
(Vehicle/aircraft/vessel involved)
Peralatan mesin (Machinery)
Penggunaan perkakas bertenaga dan/atau perkakas tangan
(Using power and/ or hand tools)
Lain-lain: ______________________________________
____________________________________________
3
1. Kemampuan fisik/fisiologis tidak mencukupi 9. Kepemimpinan dan/atau pengawasan tidak
2. Kemampuan mental/psikologi tidak memadai
mencukupi 10. Engineering tidak memadai
3. Stres fisik/psikologi 11. Pengadaan yang tidak layak
4. Stres mental 12. Pemeliharaan yang tidak layak
5. Kurang pengetahuan 13. Peralatan dan mesin yang tidak layak
6. Kurang pengalaman 14. Standar kerja tidak layak
7. Motivasi tidak memadai 15. Pengamatan pemenuhan yang tidak layak
16. Pemakaian dan penggunaan berlebihan
Identifikasi sub-bagian yang dari pilihan di atas 17. Salah penggunaan
menggunakan acuan SCAT, dan juga investigasi
pada proses human factors/errors: Identifikasi sub-bagian yang dari pilihan di atas
………………………………………………….. menggunakan acuan SCAT:
………………………………………………….. ………………………………………………….
………………………………………………….. ………………………………………………….
………………………………………………….
Violation: Rutin Situasional Pengecualian ………………………………………………….
Errors:
Slips: ………………………………………………
Mistakes: ………………………………………….
Lapses: ………………………………………….…
8.4. Kurangnya Pengendalian ( Tandai kotak menurut kesesuaian)
1 Program K3 yang tidak memadai
2 Standar dari program K3 yang tidak memadai
3 Kepatuhan terhadap standar dari program K3 yang tidak memadai
4
10. Pengesahan dan Komentar
Investigasi ini harus ditinjau ulang kembali oleh ……………………. tanggal ………………
untuk memastikan bahwa rencana tindakan dan atau rekomendasi yang dicatat telah
diterapkan dan efektif.
5
…………………………………………………………………………………………………………