No.

Dok :
SISTEM
MANAJEMEN
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN DAN Tanggal :
K3 PENGENDALIAN RISIKO Revisi :
Halaman :1/1

Bagian : Pekerjaan : Lokasi/Pekerjaan : Tgl Penilaian :

Penilaian Resiko
Penanggung
Kegiatan Bahaya (HAZARD) Resiko Bahaya(Risk) Tingkat Pengendalian Resiko
Peluang Akibat Jawab
Resiko

Peluang Akibat Tingkat Resiko Peluang Akibat

1 2 3 4 5 1.Ttidak ada cedera, kerugian materi kecil
5 H H E E E E = Extrem Risk 5 = Hampir pasti akan terjadi/almost certain 2. Cedera ringan/P3K, kerugian materi sedang
4 M H H E E H = High Risk 4 = Cenderung untuk terjadi/likely 3. Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
3 L M H E E M = Moderate Risk 3 = Mungkin dapat terjadi 4. Cacat, kerugian materi besar
2 L L M H E L = Low Risk 2 = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 5. Kematian, kerugian materi sangat besar
1 L L M H H 1 = Jarang terjadi/rare

Disusun oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

……………………………… ………………………….. …………………………….