Doc. No. : FM-TSM-HSE-8.1.

3-03 PT TRAMPIL SISTEM MANAJEMEN

Revision : 00 TRAINING AND MANPOWER SUPPLY

Date : 2 Jan 2020 SISTEM MANAJEMEN TERPADU

VERIFIKASI KESESUAIAN LINGKUNGAN DAN K3
Page : 1 of 2
PENGENDALIAN DESIGN

NAMA KEGIATAN PERUBAHAN DESAIN : ………………………………………………

RENCANA PEKERJAAN :……………………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN *)
NO. ITEM YANG DIPERIKSA
C NC NA
1 Apakah prosedur atau instruksi kerja yang baru telah disusun berkaitan dengan
perubahan desain ?
2 Apakah unsur K3-nya telah sesuai :
Apakah standar keamanan rancangan (desain)nya telah memenuhi standar dan
pedoman yang berlaku ?
Apakah perubahan desain sarana produksi memerlukan guarding ?
Apakah perubahan desain sarana produksi memerlukan isolasi dari pekerja?
Apakah rancangannya sesuai dengan postur tubuh karyawan ?
Apakah APD yang harus digunakan telah direncanakan ?
Apakah telah dilakukan identifikasi bahaya dan penilaian risiko untuk kegiatan
perubahan rancangan yang akan dilakukan ?
Apakah telah terdapat sistem peringatan untuk mendeteksi terjadinya kelemahan
atau bagian yang telah rusak sebelum kondisi darurat terjadi ?
Apakah seluruh pipa-pipa (jalur-jalur) telah diidentifikasikan dan diberi label secara
jelas, dengan tanda peringatan dari bahaya tertentu terhadap karyawan atau
peralatan ?
Apakah telah ada indikator pewarnaan terhadap suatu peralatan atau sarana produksi
yang telah diubah desainnya yang menunjukan kondisi normal dan bahaya ?
Dapatkah sarana produksi yang telah diubah desainnya dikunci pada saat kegiatan
pemeliharaan ?
Apakah sarana produksi atau perlengkapan yang telah diubah desainnya telah
diletakan dan dipasang pada lokasi yang dapat dengan mudah dicapai oleh bagian
maintenance (pemeliharaan) tanpa terpapar (terkena) oleh bahaya muatan listrik,
radiasi panas, titik atau sisi yang tajam, bagian-bagian yang bergerak, atau
kontaminasi dari bahan kimia ?
Apakah sirkuit peringatan telah dipasang di suatu sarana produksi atau peralatan
yang telah diubah desainnya sehingga dapat secara aktif memantau kondisi bahaya
tidak hanya secara pasif melalui suatu display ?
Apakah rambu-rambu keselamatan telah dipasang apabila sarana produksi atau
perlatan yang diubah desainnya mengandung suatu bahaya ?

3 Apakah gambar perubahan rancangan (desain) telah diverifikasi dan sesuai dengan
standar dan pedoman yang berlaku ?
4 Apakah hasil perubahan rancangan (desain) telah sesuai dengan keinginan dari user
(pemakai) ?
5 Apakah dari hasil modifikasi rancangan (desain) diperkirakan akan menimbulkan
dampak terhadap faktor K3 karyawan :
 Faktor fisik (kebisingan, debu, getaran,pencahayaan,dll)
 Faktor kimia (bahaya zat kimia,dll)
 Faktor biologi (bahaya penyakit yang diakibatkan oleh virus, bakteri dari hasil
proses produksi)
 Dll

1
Doc. No. : FM-TSM-HSE-8.1.3-03 PT TRAMPIL SISTEM MANAJEMEN

Revision : 00 TRAINING AND MANPOWER SUPPLY

Date : 2 Jan 2020 SISTEM MANAJEMEN TERPADU

VERIFIKASI KESESUAIAN LINGKUNGAN DAN K3
Page : 2 of 2
PENGENDALIAN DESIGN

Verifikator,

( AK3 / Personal Yang Berkompeten)

*) Beri tanda V pada kolom yang sesuai.

Keterangan : C : Conformance, NC : Non Conformance, NA : Not Applicable