PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 PAKONG
Jl. Raya Pakong Telp. (0324) 7710207 Pamekasan
http://smkn1pakong.com
Email: smknegeripakong@gmail.com

Kepada Pamekasan, ………………….

Yth…………………………………
Jalan ………………………
………............................i

PERMOHONAN CUTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..
NIP : ………………………………………..
Pangkat : ………………………………………..
Jabatan : ………………………………………..
Satuan Organisasi :
………………………………………..

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun ……….… selama ….…..….
(……………..……..…) hari kerja, terhitung mulai tanggal ………………..……….. sampai
dengan ………….……..

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah …………………………………………………

……………………………………………………….. Nomor Telp. …………………………

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

NIP.
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
LANGSUNG :
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
6. Keterangan Lain-Lain :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
Pekerjaan semantara dilaksanakan oleh : MEMBERIKAN CUTI :

Form No : F/03/06 Revisi. 00

Tgl. : 12 juli 2010
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 PAKONG
Jl. Raya Pakong Telp. (0324) 7710207 Pamekasan
http://smkn1pakong.com
Email: smknegeripakong@gmail.com