PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

SMP NEGERI 1 KUPANG TENGAH

NSS 201420102001 NPSN 50300196
TERAKREDITASI “A”
Jalan Timor Raya , Km. 18.2, Tanah Merah, Kupang, NTT,
Email : smpn01kupangtengah@gmail.com,
Website : smpn1kupangtengah.sch.id, Kode Pos 85361

Nomor : 428/ /SMPN 1.KUTENG/XII/2023. 13 Desember 2023

Hal : Pemberitahuan Kegiatan Pramuka.
------------------------------------------------------------

Yth. Orang tua/Wali Peserta Didik SMPN 1 Kupang Tengah

masing-masing di tempat.

Salam Pramuka, menindaklanjuti program ekstrakurikuler sekolah, maka dengan ini kami memberitahukan
bahwa sekolah akan melaksanakan kegiatan BUMI PERKEMAHAN GUDEP SMPN 1 Kupang Tengah 2403.0501 –
2403.0502 pada 18 - 19 Desember 2023, berlokasi pada SMPN 1 Kupang Tengah.
Adapun fasilitas yang perlu peserta pramuka penggalang menyiapkan dan membawa dalam kegiatan tersebut,
yaitu tikar tidur, piring/sendok/gelas (plastik), 1 kg beras, 3 bungkus mie instan, 3 butir telur ayam, 3 batang
kayu api, dan air minum secukupnya selama 2 hari.
Oleh karena itu, kami meminta orang tua/wali peserta didik mengisi Surat Izin Peserta Didik Mengikuti Kegiatan
Pramuka di bawah ini dan mengembalikan kepada pihak sekolah.

SURAT IZIN PESERTA DIDIK MENGIKUTI KEGIATAN PRAMUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya orang tua/wali peserta didik dari :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………..
Hubungan dengan peserta didik : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………

Petunjuk!
1. Jika orang tua/wali peserta didik memberikan izin centang kotak yang berangka 1.
2. Jika orang tua tidak memberikan izin centang kotak yang berangka 2.

1 Memberikan izin untuk mengikut kegiatan pramuka di sekolah sesuai jadwal yang telah ditentukan.

2 Tidak memberikan izin untuk mengikuti kegiatan pramuka di sekolah sesuai jadwal yang telah ditentukan.

Demikan surat izin peserta didik mengikuti kegiatan pramuka ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tgl dibuat surat izin : ……………………………………………...

Yang memberikan izin,

………………………………………………………………………

Ketua Mabigusdep/Kepala Sekolah, Ketua Pembina Pramuka Gudep,

Fredik Nama, S.Pd. Duru Kothen Wilhelmus, S.Ag.

NIP 196405410 198512 1 003 NIP 19690613 201212 1 002