Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 MARGAASIH
SEKOLAH BERBASIS BUDI PEKERTI DAN BERBUDAYA LINGKUNGAN
Jln. Cigugur No.11 Tlp. 022.6670930 Margaasih Kab Bandung
Email : smpn1_margaasih@ymail.com

BIMBINGAN KONSELING
KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)

Hari/Tanggal : ……………………………………………………………………….

Nama Siswa : ………………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………………

Nama Orang tua siswa : ………………………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Perihal/Permasalahan : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….

Dokumen yang dibawa : ……………………………………………………………………….

Kesimpulan dan Tindak lanjut : ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

Petugas yang berkunjung : 1. …………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………….....

Margaasih, ……………………………20….
Guru BK Orang Tua Siswa

…………………………….. …………………………………
NIP.
Mengetahui,
Kepala Sekolah

Dr. H. Suherman, S.Pd.,M.M.Pd


NIP. 19650515198903 1 016

Anda mungkin juga menyukai