PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN SELONG
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 DENGGEN TIMUR
Alamat : Jln. Gunung Siup Desa Denggen Timur Kec. Selong Kab. Lotim-email : sdn1denggentimur2020@gmail.com

BLANGKO PENERIMAAN MURID BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. KETERANGAN ANAK
1. Nama lengkap : ...........................................................................................
2. Nama panggilan : ............................................................................................
3. Jenis kelamin : ............................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : …........................................................................................
5. Agama : ............................................................................................
6. Kewarganegaraan : INDONESIA
7. Anak nomor ke : .................... (dari satu ibu)
8. Banyak saudara kandung : ............................................................................................
9. Banyak saudara tiri : ............................................................................................
10. Bahasa sehari-hari : ............................................................................................
11. Berat badan : ............................................................................................
12. Tinggi badan : ............................................................................................
13. Golongan darah : ............................................................................................
14. Penyakit yang pernah diderita: ..........................................................................................
15. Alamat, nomor telepon dan
Tempat tinggal : ............................................................................................
16. Bertempat tinggal pada : ............................................................................................
B. ORANG TUA/WALI
17. Nama
- Ayah kandung : ............................................................................................
- Ibu kandung : ............................................................................................
18. Pendidikan
- Ayah kandung : ............................................................................................
- Ibu kandung : ............................................................................................
19. Pekerjaan/jabatan : ............................................................................................
20. Nama wali murid (jika ada) : ............................................................................................
21. Pendidikan tertinggi : ............................................................................................
22. Hubungan terhadap anak : ............................................................................................

C. ASAL USUL ANAK

23. Masuk sekolah ini sebagai : Murid Baru
24. a. Asal anak : ............................................................................................
b. Nama Taman Kanak-kanak: ...........................................................................................
c. Tahun dan nomor STTB : ............................................................................................
d. Lama belajar : ............................................................................................
25.Diterima di sekolah ini
a. tanggal : ............................................................................................
b. di tingkat : ............................................................................................
Diterima/ ditolak
Alasan :

Denggen Timur,.....................................2023
Mengetahui
Kepala Sekolah Orang tua/Wali

MUHAMMAD MASYKUR, S. Pd (…………………..……)

NIP 19641231 198603 1 328