YAYASAN KARTIKA JAYA

KOORDINATOR XXVI DIM 1409 REM 141

CABANG XX HASANUDDIN
TK KARTIKA XX-34
Jl. Sultan Hasanuddin No. 75, Kel. Pandang-Pandang Kec. Somba Opu Kab. Gowa

FORMULIR PENDAFTARAN
TAHUN PELAJARAN 2024/2025

NO

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama
a. Nama Lengkap : .......................................................................................................
b. Nama Panggilan : .......................................................................................................
2. Jenis kelamin : .......................................................................................................
3. Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................
4. Anak Ke : .......................................................................................................
5. Jumlah Saudara : .......................................................................................................
6. Alamat Siswa
a. Jalan : .......................................................................................................
b. Desa/Kelurahan : .......................................................................................................
c. Kecamatan : .......................................................................................................
d. Kabupaten : .......................................................................................................
e. Provinsi : .......................................................................................................

7. Agama : .......................................................................................................
8. Kewarganegaraan : .......................................................................................................
9. Golongan Darah
10. Tinggi Badan/Berat Badan : ................ cm ................... kg
11. Riwayat Penyakit : .......................................................................................................
12. Imunisasi : .......................................................................................................
B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI
1. Nama Ayah
a. Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................
b. Agama : .......................................................................................................
c. Pendidikan : ...........................................................................................
............
 d. Pekerjaan : .......................................................................................................
e. Alamat lengkap : .......................................................................................................

2. Nama Ibu : .......................................................................................................

a. Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................
b. Agama : .......................................................................................................
c. Pendidikan : ...........................................................................................
............
d. Pekerjaan Ibu : .......................................................................................................
e. NO. HP : ........................................................................................(WAJIB)

Sungguminasa, Juni 2024

Mengetahui,
Ketua Yayasan Kepala TK Kartika XX-34

Ny. Nova Isnaeni Natsir Ferawati, S.Pd, M.Pd

NIP. 198103062007012014
 YAYASAN KARTIKA JAYA
KOORDINATOR XXVI DIM 1409 REM 141
CABANG XX HASANUDDIN
TK KARTIKA XX-34
Jl. Sultan Hasanuddin No. 75, Kel. Pandang-Pandang Kec. Somba Opu Kab. Gowa

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : …………………………………………………………………..
2. No. KTP : …………………………………………………………………..
3. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
4. Nomor Telepon : …………………………………………………………………..
5. Alamat : …………………………………………………………………..

Selaku orang tua / wali dari

1. Nama : …………………………………………………………………..
2. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………..
3. Kelas : …………………………………………………………………..
4. Alamat : …………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa saya

1. Bersedia membimbing dan megawasi calon peserta didik tersebut diatas namanya untuk
mentaati dan mematuhi sekolah TK Kartika XX-34, termasuk pakaian seragam sekolah BP3
ank dan kegiatan hari-hari pertama anak kesekolah.
2. Bersedia tidak mengadakan kegiatan dilingkungan sekolah pada saat peserta didik dalam proses
pembelajaran.
3. Peserta didik mengikuti proses pembelajaran Pendidikan Agama sesuai keyakinan peserta didik
dengan bimbingan tenaga pengajar dilingkungan sekolah
4. Tidak keberatan apabila peserta didik yang tersebut namanya diatas menerima sanksi apabila
melakukan pelanggaran sekolah

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Sungguminasa, Juni 2024

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

(……………………………..)