SURAT PERNYATAAN PESERTA

LOMBA LAGU PERJUANGAN TINGKAT SMA SEDERAJAT

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................................
No. KTP : .......................................................................................................
Alamat Lengkap : .......................................................................................................
: .......................................................................................................
Kelurahan : .......................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................
Provinsi : .......................................................................................................
Kode Pos : .......................................................................................................
No. Ponsel : .......................................................................................................
Email : .......................................................................................................

Selaku (Orang Tua/Wali/Guru)* dari : (daftar nama terlampir)

Menyatakan bahwa karya/video yang diikutsertakan dalam Lomba Lagu Perjuangan yang
diselenggarakan oleh Museum Perumusan Naskah Proklamasi adalah benar-benar karya buatan
Anak/ Peserta Didik kami, tanpa menirukan hasil karya orang lain dan dalam proses
pembuatannya dikerjakan oleh Anak/ Peserta Didik kami sendiri. Serta dalam pembuatan
karya/video, Anak/Peserta Didik kami selalu menerapkan Protokol Kesehatan 5M (Memakai
Masker, Mencuci Tangan, Menjaga Jarak, Menjauhi Kerumunan dan Mengurangi Mobilitas) secara
ketat

Apabila saya melanggar hal-hal yang berkaitan dengan ketentuan di atas, maka saya menerima
apabila Anak/Peserta Didik kami dicoret sebagai peserta (diskualifikasi).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
....................................., 2021
Pembuat Pernyataan

(tanda tangan)
Nama (Orang Tua/Wali/Guru)*

1|Page
DAFTAR NAMA PESERTA LOMBA LAGU PERJUANGAN TINGKAT SMA SEDERAJAT

Nama Grup Band : .......................................................................................................

Lagu yang dibawakan :
 Lagu Utama : (Hari Merdeka cipt. H. Mutahar)
 Lagu Pilihan (Pilih salah satu) :
o Bagimu Negeri cipt. Kusbini
o Bangun Pemudi Pemuda cipt. Alfred Simanjuntak
o Bendera Merah Putih cipt. Ibu Soed
o Berkibarlah Benderaku cipt. Ibu Soed
o Dari Sabang Sampai Merauke cipt. R. Soerardjo
o Desaku yang Kucinta cipt. L Manik
o Di Timur Matahari cipt. Wage Rudolf (W.R) Soepratman
o Garuda Pancasila cipt. Prohor Sudarnoto
o Gugur Bunga cipt. Ismail Marzuki
o Halo-Halo Bandung cipt. Ismail Marzuki
o Ibu Kita Kartini cipt. WR Supratman
o Indonesia Jaya cipt. Chaken M
o Indonesia Pusaka cipt. Ismail Marzuki
o Maju Tak Gentar cipt. Cornel Simanjuntak
o Rayuan Pulau Kelapa cipt. Ismail Marzuki
o Satu Nusa Satu Bangsa cipt. Liberty Manik
o Syukur cipt. H Mutahar
o Tanah Airku cipt. Ibu Soed
o Teguh Kukuh Berlapis Baja cipt. Cornel Simanjuntak/Usmar Ismail

 Nama Personil 1* : .......................................................................................................

 Tempat/Tanggal Lahir
 Asal Sekolah
 Nomor Induk Siswa
 Kelas
 Instrumen yg dimainkan**
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................

 Nama Personil 2* : .......................................................................................................

 Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................
 Asal Sekolah : .......................................................................................................

2|Page
  Nomor Induk Siswa
 Kelas
 Instrumen yg dimainkan**
 Nama Personil 3*
 Tempat/Tanggal Lahir
 Asal Sekolah
 Nomor Induk Siswa
 Kelas
 Instrumen yg dimainkan**
 Nama Personil 4*
 Tempat/Tanggal Lahir
 Asal Sekolah
 Nomor Induk Siswa
 Kelas
 Instrumen yg dimainkan**
 Nama Personil 5*
 Tempat/Tanggal Lahir
 Asal Sekolah
 Nomor Induk Siswa
 Kelas
 Instrumen yg dimainkan**
*) Cukup diisi sesuai dengan jumlah personel yang tergabung dalam grup band
**) Diisi dengan instrumen yg dipegang masing-masing personel (Vokal / Drum / Bass / Gitar
/ Piano dll)
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
: .......................................................................................................
3|Page