PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG JEMBER
RANTING SUMBERBARU
Jl. Sultan Agung depan pasar Rowotengah- Sumberbaru - Jember  pshtsumberbaru22@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami orang tua :

I. Nama : ..............................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : Dusun : .......................................................... RT/RW .............
Desa : ......................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................
Kabupaten : ......................................................................................

Telah memberikan ijin kepada anak kami untuk mengikuti latihan pencak silat Persaudaraan Setia Hati
Terate Ranting Sumberbaru Cabang Jember, yang bernama :

II. Nama : ..............................................................................................................

Tempat, Tgl lahir : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : Dusun : .......................................................... RT/RW .............
Desa : ......................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................
Kabupaten : ......................................................................................

Apabila dikemudian hari yang bersangkutan :

1. Berhenti (Mrotol) dalam latihan maka uang iuran atau uang tabungan dengan ikhlas akan kami
sumbangkan kepada Organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate.
2. Terjadi hal-hal yang tidak diinginkan (cidera, sakit, meninggal dll) kami tidak akan menuntut atau
mempersoalkan dan akan diselesaikan secara kekeluargaan melalui Organisasi Persaudaraan Setia Hati
Terate (PSHT).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan siap kami pertanggung jawabkan berdasarkan hukum yang berlaku.

Jember, ....., .............................

Ketua Ranting Sumberbaru, Orang Tua/ Wali

Materai

Zaid Marzuki ....................................