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KEUSKUPAN AGUNG MEDAN

PAROKI ST. JOSEPH TEBING TINGGI


Alamat : Jl. Pahlawan No. 13. Tebing Tinggi. Sumatera Utara. 20633
Telp. (0621) 21396 / 0821 6519 1468. Email : stjosephtebingtinggi@gmail.com

Format 16.
FORMAT PENDAFTARAN KATEKESE KOMUNI PERTAMA

1. Nama Baptis / Pelindung : .......................................................................... L / P ..................

2. Nama Sendiri (sesuai Akta Lahir) : ........................................................................................................

3. Tempat / Tanggal Lahir : ...........................................................................Usia ............. Thn

. Tempat / Tanggal Baptis : ........................................................................................................

Paroki Baptis / Buku Baptis : ........................................................................................................

Buku ............ Hal ............ Nomor ..................

4. Nama Sekolah : ........................................................................................................

5. Nama Lengkap Ayah : ........................................................................................................

Agama Ayah : ........................................................................................................

6. Nama Lengkap Ibu : ........................................................................................................

Agama Ibu : ........................................................................................................

7. Alamat Lengkap : ........................................................................................................

........................................................................................................

8. No. HP : ........................................................................................................

9. Stasi / Lingkungan : ........................................................................................................

No. Kartu Keluarga Katolik ............................................................

Ketua Stasi / Lingkungan, Ayah Calon Peserta Ibu Calon Peserta

( ...................................................... ) ( ...................................................... ) ( ...................................................... )

Diisi oleh Petugas Sekretariat Paroki

Komuni Pertama pada tanggal .......................................... oleh .....................................................................

Di Gereja ....................................................................................... Kota ........................................................

( ................................................................ )

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