PENGURUS PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

KOMISARIAT UNIVERSITAS ISLAM MALANG

CABANG MALANG KOTA
Sekretariat:
Jl. Mayjen Haryono Gg. 10 Kelurahan No.193, Dinoyo, Kec. Lowokwaru,
Kota Malang, Jawa Timur 65144

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :................................................................................

Jenis kelamin :................................................................................

Tempat,Tanggal Lahir :................................................................................

Agama :................................................................................

Pekerjaan :.................................................................................

Alamat Rumah :.................................................................................

Mohon untuk diterima menjadi siswa,dan mengikuti latian pencak silat di Persaudraan Setia Hati
Terate Komisariat Universitas Islam Malang Cabang Batu :

Sub Rayon :............................................................................

Rayon :............................................................................

Ranting :...........................................................................

Alamat Latian :...........................................................................

Bersaman ini saya melampirkan :

1.Phas foto ukuran 3 x 4 Sebanyak 2 lembar

2,Surat keterangan / pernyataan ijin orang tua / wali

Demikian surat permohonan ini ,untuk kirannya dapat di terima menjadi siswa atas perhatiannya
terima kasih.

................ , ..........................

Pemohon

3x4
 SURAT IZIN MENGIKUTI LATIAN

Kpd Yth.
Pengurus Persaudaraan Setia Hati Terate Komisariat
Universitas Islam Malang Cabang Batu
Di –
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................

Orang tua/wali : ...........................................................................

Agama : .........................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................

Alamat : .........................................................................

Memberi ijin/persetujuan kepada anak / suami / istri kami tersebut di atas untuk mengikuti latian

Pencak silat di Persaudaran Setia Hati Terate Komisariat Universitas Islam Malang Cabang Batu
yang

bertempat di:

Sub Rayon : ..........................................................

Rayon : .........................................................

Ranting : .........................................................

Alamat Latihan : .........................................................

Demikian surat persetujuan ini kami,untuk menjadi periksa dan atas perhatiannya kami ucapan
terimakasih.

............. , ...........................

Orang tua/wali / Istri /Suami

.............................................